Нейрохирургия - кейс 147 — задача № 147
Мужчина, 14 лет, доставлен в шоковый зал реанимационного отделения бригадой скорой медицинской помощи.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина, 14 лет, доставлен в шоковый зал реанимационного отделения бригадой скорой медицинской помощи.
Жалобы
Не предъявляет по тяжести состояния.
Анамнез заболевания
Из представленной медицинской документации известно, что пациент пострадал в результате ДТП.
Госпитализирован для обследования и дальнейшего лечения.
Анамнез жизни
Неизвестен, собрать анамнез не представляется возможным по причине тяжелого состояния больного.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, чистые. Дыхание самостоятельное, через естественные дыхательные пути. Гемодинамика без вазопрессорной поддержки. Частота сердечных сокращений 115 уд/мин, АД 70/50 мм рт. ст. Живот мягкий, доступен пальпации во всех отделах.
Неврологический статус: Уровень сознания – кома 3 (ШКГ 3 балла).
Лежит на спине в пассивной позе с закрытыми глазами, на боль реакции нет. При пассивном открывании век легкое сходящееся косоглазие, зрачки средних размеров, округлой формы, D=S=2 мм, фотореакции минимальные, корнеальный рефлекс снижен (слабее слева), ресничный рефлекс слева снижен, справа отсутствует, ОЦР горизонтальный ослаблен, но получен, рефлекторный взор вверх отсутствует, кашлевой рефлекс ослаблен. Язык в полости рта, оротрахеальная интубация.
Сухожильные рефлексы снижены, вызываются в верхних и нижних конечностях, без четкой разницы сторон, мышечный тонус диффузно снижен. Менингеальных знаков нет.
Местно: рваные раны левого плеча, в области левого локтевого сгиба.
Результаты инструментального метода обследования
Компьютерная томография головного мозга
{nbsp}
Описание: Ориентация срезов: аксиальная. Толщина срезов: 5мм.
Контрастирование: не проводилось. При исследовании получено изображение суб- и супратенториальных структур головного мозга. На серии полученных томограмм в правой височно-лобной области визуализируется эпидуральная гематома, толщиной до 25 мм. В правой височно-лобной области определяются гиподенсные участки. Дислокация срединные структур. Желудочковая система не расширена. Субарахноидальное и цистернальные ликворные пространства не сужены. Ширина корковых борозд соответствует возрасту. Селлярная область - без патологических изменений. В мягких тканях головы справа визуализируется гематома. Перелом височной кости справа.
*Заключение:* Эпидуральная гематома в правой теменно-височно-затылочной области с дислокационным синдромом. Отек головного мозга. Множественные контузионные очаги в левой лобной и височной долях. Перелом височной кости справа.
Рентгенография черепа
Результаты обследования
Магнитно-резонансная томография
{nbsp}
Описание: Ушиб головного мозга тяжелой степени тяжести. Очаги ушиба в обеих лобных долях, левой височной и затылочной долях 3 степени. На сериях МР-томограмм головного мозга, выполненных в режиме SWAN, определяются множественные участки измененного МР-сигнала в лобно-теменно-височных областях обоих полушарий, верхней части правой ножки мозга, мозолистом теле, в сочетании с перифокальными изменениями вещества мозга. Состояние после резекционной трепанации черепа в правой теменно-височной области, удаления острой эпидуральной гематомы, удаления костных отломков чешуи височной кости. МР-картина посттравматических изменений головного мозга, с признаками диффузного аксонального повреждения.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острая эпидуральная гематома
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерная томография головного мозга
- компьютерная томография головного мозга
Рекомендовано проведение КТ головы, которое является обязательным методом обследования пострадавших с ЧМТ.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Тяжелая черепно-мозговая травма. 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: магнитно-резонансную томографию
- магнитно-резонансную томографию
Таким образом, МРТ исследование при ЧМТ должно включать следующие последовательности [Захарова Н.Е. и соавт., 2013; Kazam J. et al., 2015]:
• аксиальные T1W FSE/TSE и/или 3D T1W GRE (SPGR/MPRAGE); +
• аксиальные и коронарные T2W FSE/TSE или 3D T2W CUBE/SPACE; +
• аксиальные T2W FLAIR или 3D T2W FLAIR CUBE/SPACE; +
• 2D axial и/или коронарные T2 GRE* или 2D/3D SWI, SWAN (предпочтительно); +
• аксиальные DWI.
Клинические рекомендации Минздрава России. Очаговая травма головного мозга, 2022 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острая эпидуральная гематома
- Острая эпидуральная гематома
На КТ острые эпидуральные гематомы характеризуются двояковыпуклой (рис. 4.1), реже плосковыпуклой зоной повышенной плотности, прилегающей к своду черепа [3, 6, 38]. Могут также встречаться ЭДГ серповидные, линзообразные, распространенные и других самых разнообразных форм и очертаний. Обнаружение на КТ в гомогенной гиперденсивной ЭДГ изоденсивных или гиподенсивных участков свидетельствует о продолжающемся кровотечении.
Черепно-мозговая травма. Диагностика и лечение / Л. Б. Лихтерман. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 488 с. - ISBN 978-5-9704-3104-7.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диффузное аксональное повреждение
- диффузное аксональное повреждение
Локальные повреждения, как правило, возникают в результате прямого воздействия травмирующей силы или в результате контрудара. Диффузные повреждения мозга, среди которых выделяют диффузное аксональное и диффузное сосудистое повреждения, возникают в результате ротационных механизмов. Чаще всего при ЧМТ наблюдают сочетание как локальных, так и диффузных повреждений головного мозга.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Тяжелая черепно-мозговая травма. 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 60-70
- 60-70
Целевой уровень церебрального перфузионного давления рекомендуется поддерживать в пределах 60-70 мм рт. ст.
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Тяжелая черепно-мозговая травма. 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в последнюю очередь при неэффективности мероприятий консервативной терапии
- в последнюю очередь при неэффективности мероприятий консервативной терапии
Для удаления острых эпидуральных гематом чаще используют костно-пластическую трепанацию, соответственно локализации и размерам гематомы (граница краниотомии должна проходить по границе проекции гематомы). Декомпрессивная трепанация черепа у пострадавших с острой эпидуральной гематомой следует проводить при развитии интраоперационного отека, выраженном напряжении ТМО, внутричерепной гипертензии, …, объёме гематом свыше 150 см3, смещении срединных структур более 12 мм, ВКК-2≤.7%.
Хирургия тяжёлой черепно-мозговой травмы. / Под общей ред. В.В. Крылова, А.Э. Талыпова, О.В. Левченко. Москва, ИД «АБВ-пресс», 2019. Глава 8, стр. 275-276.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: декомпрессивная трепанация черепа с удалением гематомы
- декомпрессивная трепанация черепа с удалением гематомы
Для удаления острых эпидуральных гематом чаще используют костно-пластическую трепанацию, соответственно локализации и размерам гематомы (граница краниотомии должна проходить по границе проекции гематомы). Декомпрессивная трепанация черепа у пострадавших с острой эпидуральной гематомой следует проводить при развитии интраоперационного отека, выраженном напряжении ТМО, внутричерепной гипертензии, …, объёме гематом свыше 150 см3, смещении срединных структур более 12 мм…
Хирургия тяжёлой черепно-мозговой травмы. / Под общей ред. В.В. Крылова, А.Э. Талыпова, О.В. Левченко. Москва, ИД «АБВ-пресс», 2019. Глава 8, стр. 275-276.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: противосудорожные препараты
- противосудорожные препараты
Противосудорожные препараты (фенитоин и карбамазепин) рекомендованы к применению у пострадавших с высоким риском развития ранних судорог в остром периоде ЧМТ (при наличии очагов повреждения в корковых отделах головного мозга, вдавленных переломов костей свода черепа, проникающей ЧМТ, внутричерепных гематом и при развитии приступа судорог в первые 24 после ЧМТ).
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Тяжелая черепно-мозговая травма. 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 20
- 20
Коррекцию внутричерепного давления рекомендовано начинать при превышении порога 20 мм рт. ст. в течение 5 минут и более
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Тяжелая черепно-мозговая травма. 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: экстренное оперативное вмешательство
- экстренное оперативное вмешательство
Рекомендовано удаление эпидуральной гематомы объемом более 30 см3 независимо от степени бодрствования (в отдельных случаях при незначительном превышении указанного объема эпидуральной гематомы и полностью компенсированном состоянии пострадавшего с отсутствием дислокационной симптоматики допустима консервативная тактика с динамическим КТ-контролем). При меньшем объеме гематомы показанием к хирургическому удалению являются общий объем патологического очага более 60 см3 , компрессия охватывающей цистерны, снижение бодрствования пострадавшего от момента получения травмы до операции
Клинические рекомендации Ассоциации нейрохирургов России. Тяжелая черепно-мозговая травма. 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двояковыпуклой зоной повышенной плотности, прилегающей к своду черепа
- двояковыпуклой зоной повышенной плотности, прилегающей к своду черепа
На КТ острые эпидуральные гематомы характеризуются двояковыпуклой (рис. 4.1), реже плосковыпуклой зоной повышенной плотности, прилегающей к своду черепа [3, 6, 38]. Могут также встречаться ЭДГ серповидные, линзообразные, распространенные и других самых разнообразных форм и очертаний. Обнаружение на КТ в гомогенной гиперденсивной ЭДГ изоденсивных или гиподенсивных участков свидетельствует о продолжающемся кровотечении [17].
Черепно-мозговая травма. Диагностика и лечение / Л. Б. Лихтерман. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 488 с. - ISBN 978-5-9704-3104-7.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: светлый промежуток, гомолатеральный мидриаз, контрлатеральный гемипарез
- светлый промежуток, гомолатеральный мидриаз, контрлатеральный гемипарез
Для распознавания ЭДГ с конца XIX века широко используют триаду симптомов: светлый промежуток, гомолатеральный мидриаз, контрлатеральный гемипарез. Выделяют и другую триаду - светлый промежуток, мидриаз и брадикардия. Однако полное проявление классических триад в клинике эпидуральной гематомы встречается не всегда. Патогномоничных клинических тестов для их распознавания нет. Несмотря на известное своеобразие клинической картины ЭДГ, сравнительная редкость проявления строго очерченных симптомокомплексов обусловливает частые затруднения в ее клинической диагностике, особенно в первые часы. Однако почти всегда можно выявить признаки, хотя бы ориентировочно позволяющие предполагать развитие именно эпидуральной гематомы [4, 5, 32].
Черепно-мозговая травма. Диагностика и лечение / Л. Б. Лихтерман. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 488 с. - ISBN 978-5-9704-3104-7.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)