Онкология - кейс 257 — задача № 257
Женщина 36 лет обратилась к врачу-онкологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 36 лет обратилась к врачу-онкологу.
Жалобы
На примесь крови в моче, слабость, боли в левой поясничной области.
Анамнез заболевания
Считает себя больной около 4 месяцев, когда впервые однократно появилась примесь крови в моче и боли в левой поясничной области. Отмечает быструю утомляемость при физической нагрузке и периодические ознобы в вечернее время.
Анамнез жизни
* В анамнезе 4 беременности, 2 родов.
* Полиноз
Объективный статус
* Состояние удовлетворительное. Вес 75 кг, рост 167 см. Температура тела 36,6°С.
* Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски.
* Дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы, симметричная.
* При пальпации грудная клетка упругая, податливая, безболезненная. Молочные железы симметричны, без визуальных и пальпаторных симптомов опухолевой и иной патологии. Голосовое дрожание выражено умеренно, одинаково на симметричных участках грудной клетки. Аускультация. Над всей поверхностью грудной клетки в проекции легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧДД 16 уд в мин.
* Гемодинамические показатели стабильные, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 75 уд в мин, АД 110/70 мм рт. ст.
* Живот не вздут, не напряжен, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не пальпируется. Перитонеальных симптомов нет. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Наружные половые органы не изменены. Мочеиспускание самостоятельное, в достаточном количестве, стул регулярный.
Результаты обследования
Физикальное обследование
Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Визуально моча окрашена кровью.
Лабораторная и морфологическая диагностика
ОАК: Hb- 77 Г/Л (норма 120-140 г/л), Эр-3.1 х1012/л (норма 3,7-4,7 х1012/л) Л- 6,1х109/Л (норма 4-9 х109/Л), п/я-6 (1-6), с/я-63 (47-72), э-2 (0-5), м-10 (2-9), лимф – 19 (18-40), СОЭ 61 мм/ч (2-15 мм/ч) тромбоциты 429 х109/Л (норма 180-400 х109/Л) +
ОАМ: Уд. вес 1025 (1012-1022), белок – 0,1, сахар, ацетон – нет, Эр- 150-152-153 (до 3 в п/зр), лейкоциты – 35-40 (до 6 в п/зр). +
Биохимический анализ крови: Об. белок 62, 0 (65) мочевина 6.9 (2,7-7,3) мкмоль/л, креатинин 80.5 (52-97) ммоль/л, глюкоза 5.7 (3.8-5.8) ммоль/л.
Компьютерная томография органов забрюшинного пространства (почек) с внутривенным контрастированием
Печень: без очаговых изменений. Сосуды системы воротной вены не расширены: воротная вена шириной 12 мм, селезеночная вена 10 мм, верхняя брыжеечная вена 12 мм. Желчный пузырь: Грушевидной формы, заполнен однородным содержимым плотностью {plus}20…{plus}25 HU, без конкрементов высокой (либо низкой) плотности, стенка не утолщена (менее 3 мм). +
Общий желчный проток шириной 6…7 мм (в пределах нормальных значений). Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. +
Поджелудочная железа: Oбычного дольчатого строения, с фестончатыми краями, в размерах не увеличена. Панкреатический проток визуализируется во всех отделах, не расширен. Отека парапанкреатической жировой клетчатки не наблюдается. +
Селезенка: не увеличена, без патологических включений в структуре. Надпочечники: без патологии с двух сторон. Почки: опухоль среднего сегмента левой почки 81х76х85 см с ростом в ЧЛС Чашечно-лоханочная система не расширена. Мочеточники визуализируются с обеих сторон, не расширены, не деформированы, конкрементов в просвете обоих мочеточников не выявлено. Выделительная функция сохранена. +
Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено. Забрюшинные лимфоузлы: не увеличены, без признаков патологических изменений.
Осмотр врача-маммолога
Молочные железы обычной формы, симметричны, диффузные фиброзные изменения, узловые образования не определяются. Подкрыльцовые лимфоузлы мягко-эластичной консистенции в диаметре до 1 см, подвижные.
Результаты обследования
Патоморфологическое исследование ткани
Трепан-биопсия правой почки - почечно-клеточная карцинома
Результаты обследования
Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости, органов малого таза (МРТ ОБП, ОМТ)
МРТ ОБП, ОМТ – Слева в средне-нижнем сегменте почки экстраорганно образование с неровными бугристыми контурами до 75х79 мм, неравномерно накапливающее контраст при болюсном усилении. Образование вовлекает ЧЛС слева. В верхнем сегменте правой почки участок локального снижения контрастирования паренхимы до 27х17,5 мм. Слева интра- и экстрапаренхиматозно очаги жидкостной плотности 7,5 мм и 22,5х15 мм с четкими контурами, не накапливает контраст (кисты 1тип по Босняк). Мочеточники без патологии. Мочевой пузырь не изменен. Забрюшинные л/у не увеличены.
Дополнительная информация
На основании данного гистологического заключения операционного материала: Почечно-клеточный рак, светлоклеточный вариант, G2, размером 7.6см в наименьшем измерении с миксоматозом, образованием кист, очагами некроза, кровоизлияниями. В паранефральной клетчатке, почечном синусе, лоханке почки опухоли не обнаружено. В сосудах ворот почки не обнаружено. В надпочечнике элементов опухоли нет. В ткани почки вне опухоли дистрофия эпителия канальцев.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Рак левой почки рT2аN0M0 G2, Стадия II
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: лабораторная и морфологическая диагностика; компьютерная томография органов забрюшинного пространства (почек) с внутривенным контрастированием; физикальное обследование
- лабораторная и морфологическая диагностика
Рекомендуется выполнение общего анализа мочи. Комментарии: наиболее часто обнаруживают микрогематурию (в осадке мочи гемоглобин и эритроциты) или необходимо обратить внимание на наличие микрогематурии. Рекомендуется выполнение биохимического анализа крови. Комментарии: необходимо обратить внимание на повышение концентрации мочевины, креатинина, щелочной фосфатазы (метастазы в печень, кости), лактатдегидрогеназы (ЛДГ). До проведения операции определяют концентрацию кальция в сыворотке крови (отмечают связь между её изменением и паранеопластическими проявлениями, которые могут привести к неблагоприятному исходу).
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак паренхимы почки МКБ 10: С64 Год утверждения (частота пересмотра): 2021 (пересмотр каждый год) Глава 2. Диагностика. 2.3 Лабораторная и морфологическая диагностика (стр.11).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1) - компьютерная томография органов забрюшинного пространства (почек) с внутривенным контрастированием
КТ – наиболее информативный метод обследования, позволяющий оценить распространённость и локализацию процесса, состояние зон регионарного метастазирования, вовлечение чашечно-лоханочной системы, метастатическое поражение органов брюшной полости, распространение опухоли на почечную и нижнюю полую вены. В настоящее время применяют мультиспиральную КТ с обязательным внутривенным контрастированием. Точность мультиспиральной КТ в диагностике заболеваний, в том числе и рака почки, составляет 95%. КТ позволяет визуализировать узел как в паренхиме, так и в мочевых путях. Дифференциальную диагностику проводят с доброкачественными новообразованиями (почечной ангиомиолипомой, патогномоничный признак которой — наличие жировых включений), онкоцитомой и др. Увеличение размеров, дефекты наполнения почечной вены указывают на вовлечение её в опухолевый процесс. МСКТ с контрастированием в сосудистую фазу исследования позволяет оценить сосудистое строение почек, что важно при планировании хирургического вмешательства. В последнее время стало использоваться 3D-моделирование патологического процесса с виртуальным хирургическим вмешательством (резекцией) почки с опухолью. В последние годы при органосохраняющих, органоуносящих операциях при опухоли (опухолях) почек, а также при планировании трудновыполнимых нефрэктомий стала широко использоваться новейшая методика — 3D-компьютерное моделирование патологического процесса и виртуальное планирование операций на основе первичных данных МСКТ органов брюшной полости с контрастным усилением. Метод позволяет виртуально выполнить все предстоящие этапы оперативного вмешательства с учётом индивидуальной, персонифицированной анатомии пациента, разработать меры по профилактике как интраоперационных, так и послеоперационных осложнений, сведя их к минимуму.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак паренхимы почки МКБ 10: С64 Год утверждения (частота пересмотра): 2021 (пересмотр каждый год)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1) - физикальное обследование
Пальпируемая опухоль в настоящее время встречается относительно редко. При физикальном обследовании рекомендуется обратить внимание на наличие у пациента следующих симптомов: боль в пояснице, макрогематурия, пальпируемое образование в брюшной полости.
Комментарии: данные симптомы выявляются в 6–10% случаев.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак паренхимы почки МКБ 10: С64 Год утверждения (частота пересмотра): 2021 (пересмотр каждый год) Глава 2. Диагностика. Раздел 2.2. Физикальное обследование (стр.10)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: патоморфологическое исследование ткани
- патоморфологическое исследование ткани
Биопсия почки проводится в отдельных случаях по строгим показаниям. Чрескожную биопсию при опухоли почки выполняют с целью установления гистологического диагноза, когда на основании рентгенологических данных установить природу опухоли не удаётся; для отбора больных с небольшой опухолью для наблюдения в динамике; для уточнения гистологической природы опухоли перед её удалением или применением аблативных методов лечения; для отбора больных с метастазами, наиболее подходящих для таргетной фармакологической терапии. Цель биопсии – уточнить природу опухоли (злокачественная или доброкачественная), её гистологический тип и градацию.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак паренхимы почки МКБ 10: С64 Год утверждения (частота пересмотра): 2021 (пересмотр каждый год) Глава 2. Диагностика. 2.4 Инструментальная диагностика (стр.12).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: злокачественное новообразование левой почки Т2N0M0, St.II, кл. гр. 2
- злокачественное новообразование левой почки Т2N0M0, St.II, кл. гр. 2
По данным визуального осмотра, инструментальным методам исследования (УЗИ, КТ ОБП). По данным гистологического заключения: почечно-клеточная карцинома. Данный диагноз установлен на основании клинических данных и гистологического исследования материала, полученного при трепан-биопсии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак паренхимы почки МКБ 10: С64 Год утверждения (частота пересмотра): 2021 (пересмотр каждый год) Раздел 1.6.1 Стадирование (стр.10).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости, органов малого таза (МРТ ОБП, ОМТ)
- магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости, органов малого таза (МРТ ОБП, ОМТ)
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак паренхимы почки МКБ 10: С64 Год утверждения (частота пересмотра): 2021 (пересмотр каждый год) Раздел 2.4 Инструментальная диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стационарных
- стационарных
Пациенту показано оперативное вмешательство, которое выполняется в условиях стационара.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 ноября 2012 г. №604н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при меланоме кожи, генерализация и рецидив заболевания»
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическое
- хирургическое
Учитывая локализацию заболевания, отсутствие регионарных и отдалённых метастазов показано проведение хирургического лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак паренхимы почки МКБ 10: С64 Год утверждения (частота пересмотра): 2021 (пересмотр каждый год) Глава 3. Лечение. Раздел 3.1. Хирургическое лечение (стр.20)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: радикальная нефрэктомия слева
- радикальная нефрэктомия слева
Рекомендуется выполнять радикальное хирургическое лечение, т.к. показаниями к радикальной нефрэктомии являются: локализованный процесс (T1–2N0M0), опухоль размером более 4 см при невозможности резекции почки. Выбор хирургического вмешательства формируется на основании результатов морфологического исследования, размеров опухоли, вовлечение ЧЛС в процесс. Уровень убедительности рекомендаций 1а (уровень достоверности доказательств – А). Комментарии: это основной метод лечения рака почки, распространённый с начала ХХ века. Радикальная нефрэктомия включает: удаление почки и околопочечной клетчатки, а также резекцию надпочечника. Преимущества по сравнению с простой нефрэктомией уменьшение количества местных рецидивов [36]. Вовлечение надпочечника в опухолевый процесс со стороны поражения выявляют в 4% случаев, чаще всего оно связано с поражением верхнего полюса почки или с местнораспространённым или метастатическим процессом. Степень вовлечения надпочечника может быть определена с помощью предоперационной КТ или мультиспиральной КТ. Удаление надпочечника обязательно должно быть выполнено у больных с большими опухолевыми образованиями верхнего полюса почки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак паренхимы почки МКБ 10: С64 Год утверждения (частота пересмотра): 2021 (пересмотр каждый год) Глава 3. Лечение. Раздел 3.1.1 Хирургическое лечение рака почки (стр.20).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антибиотики
- антибиотики
В послеоперационном периоде есть риск развития инфекционных осложнений, в связи с чем, назначаются антибиотики широкого спектра действия.
«Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации». «Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи» (НП «НАСКИ») 19.11.2014 (Протокол №6)
Федеральные клинические рекомендации. ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НАСКИ, 2014г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Рак левой почки рT2аN0M0 G2. Стадия II
- Рак левой почки рT2аN0M0 G2. Стадия II
Т — первичная опухоль. +
Тх — первичная опухоль не может быть оценена. +
Т0 — нет подтверждений наличия первичной опухоли. +
Т1 — опухоль ≤7 см в наибольшем измерении, не выходит за пределы +
почки: +
C Т1а — опухоль ≤4 см в наибольшем измерении, не выходит за +
пределы почки; +
C Т1b — опухоль >4 см, но <7 см в наибольшем измерении. +
T2 — опухоль ≥7 см, в наибольшем измерении, не выходит за пределы +
почки: +
C Т2a — опухоль >7 см, но ≤10 см, не выходит за пределы почки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак паренхимы почки МКБ 10: С64 Год утверждения (частота пересмотра): 2021 (пересмотр каждый год) Глава 1. Краткая информация 1.5 Классификация 1.6.1 TNM-классификация (стр.10).
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: динамическое наблюдение
- динамическое наблюдение
Рекомендуется диспансерное наблюдение за больными после операции или в ходе консервативного лечения. наблюдение больных после операции, выполненной по поводу ПКР, даёт врачу возможность: а) выявить послеоперационные осложнения; б) оценить функцию почек; в) выявить местные рецидивы рака после резекции почки или аблативной операции; г) выявить рецидив опухоли в контра- или ипсилатеральной почке (после резекции почки); д) выявить метастазы рака почки. Разработана послеоперационная номограмма для оценки вероятности отсутствия рецидивов опухоли к концу 5-го года наблюдения. Недавно была опубликована прошедшая валидацию предоперационная прогностическая модель, основанная на учёте возраста, симптомах заболевания, стадии по системе TNM. Поэтому необходим также алгоритм наблюдения больных после лечения ПКР, в котором учитывается не только профиль риска больного, но и эффективность проведенного лечения (табл. 6). Наблюдение за больными ПКР после проведенного лечения следует проводить с учётом риска рецидива заболевания. У больных группы низкого риска к исследованию с помощью КТ или МРТ прибегают редко. Наблюдение за больными группы промежуточного риска должно быть более интенсивным и включать регулярное выполнение КТ или МРТ в соответствии с риском, определённым с помощью номограмм. Наблюдение за больными группы высокого риска должно включать в себя регулярное выполнение КТ и МРТ. При опухоли, превышающей в размере 7 см, риск местного рецидива высок, если больному была выполнена органосберегающая операция, или если были выявлены опухолевые клетки по краю резекции. Наблюдение за этими больными должно быть более интенсивным.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак паренхимы почки МКБ 10: С64 Год утверждения (частота пересмотра): 2021 (пересмотр каждый год) Раздел 5. Профилактика Стр. 33.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование брюшной полости и почек (ложа удалённой почки)
- ультразвуковое исследование брюшной полости и почек (ложа удалённой почки)
Наблюдение больных после операции, выполненной по поводу ПКР, даёт врачу возможность: а) выявить послеоперационные осложнения; б) оценить функцию почек; в) выявить местные рецидивы рака после резекции почки или аблативной операции; г) выявить рецидив опухоли в контра- или ипсилатеральной почке (после резекции почки); д) выявить метастазы рака почки. Разработана послеоперационная номограмма для оценки вероятности отсутствия рецидивов опухоли к концу 5-го года наблюдения. Недавно была опубликована прошедшая валидацию предоперационная прогностическая модель, основанная на учёте возраста, симптомах заболевания, стадии по системе TNM. Поэтому необходим также алгоритм наблюдения больных после лечения ПКР, в котором учитывается не только профиль риска больного, но и эффективность проведенного лечения (табл. 6). Наблюдение за больными ПКР после проведенного лечения следует проводить с учётом риска рецидива заболевания. У больных группы низкого риска к исследованию с помощью КТ или МРТ прибегают редко. Наблюдение за больными группы промежуточного риска должно быть более интенсивным и включать регулярное выполнение КТ или МРТ в соответствии с риском, определённым с помощью номограмм. Наблюдение за больными группы высокого риска должно включать в себя регулярное выполнение КТ и МРТ. При опухоли, превышающей в размере 7 см, риск местного рецидива высок, если больному была выполнена органосберегающая операция, или если были выявлены опухолевые клетки по краю резекции. Наблюдение за этими больными должно быть более интенсивным. Уровень убедительности рекомендаций 3* *(уровень достоверности доказательств – В).
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак паренхимы почки МКБ 10: С64 Год утверждения (частота пересмотра): 2021 (пересмотр каждый год) Раздел 5. Профилактика Стр. 33.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: в полгода в течение 1 года
- в полгода в течение 1 года
Больные с низким риском прогрессирования. Рекомендованы физикальные осмотры каждые 6 мес. в течение 1 года, затем ежегодно.
Клинические рекомендации Минздрава России. Раздел: Рак паренхимы почки МКБ 10: С64 Год утверждения (частота пересмотра): 2021 (пересмотр каждый год) Раздел 5. Профилактика Стр. 33.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Рак паренхимы почки, 2021г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)