Скорая медицинская помощь - кейс 232 — задача № 232

Правильные ответы: пульсоксиметрия; ЭКГ; рентгенография органов грудной полости в 2-х проекциях

• пульсоксиметрия

  Всем пациентам с подозрением на внебольничную пневмонию рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии
  
  Внебольничная пневмония. Клинические рекомендации Минздрава России, 2018 г.
  
  (2)

• ЭКГ

  Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется:
  
  * ЭКГ в стандартных отведениях.
  
  Комментарии:
  
  Данное исследование не несет в себе какой-либо специфической информации при ВП. Однако, в настоящее время известно, что ВП помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивает риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома (ОКС).
  
  Внебольничная пневмония. Клинические рекомендации Минздрава России, 2018 г.
  
  (3)

• рентгенография органов грудной полости в 2-х проекциях

  Всем пациентам с подозрением на внебольничную пневмонию рекомендуется обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях
  
  Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делает диагноз ВП неточным/неопределенным.
  
  Внебольничная пневмония. Клинические рекомендации Минздрава России, 2018 г.
  
  (1)

Правильные ответы: анализ на газы крови; биохимический анализ крови; клинический анализ крови

• анализ на газы крови

  При наличии острой ДН с SрO2< 90% по данным пульсоксиметрии и во всех случаях тяжелой ВП рекомендуется:
  
  * Исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата.
  
  Внебольничная пневмония. Клинические рекомендации Минздрава России, 2018 г.
  
  (3)

• биохимический анализ крови

  Госпитализированным больным ВП рекомендуется:
  
  * Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин);
  
  * Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации при ВП, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, имеют значение при выборе ЛС и/или режима их дозирования
  
  * Исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови;
  
  Внебольничная пневмония. Клинические рекомендации Минздрава России, 2018 г.
  
  (2)

• клинический анализ крови

  Всем больным ВП рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.
  
  Внебольничная пневмония. Клинические рекомендации Минздрава России, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: рентгенографию грудной клетки в двух проекциях через 4 недели

• рентгенографию грудной клетки в двух проекциях через 4 недели

  Обратное развитие воспалительного процесса связано со снижением интенсивности тени инфильтрации вплоть до полного ее исчезновения. Длительность обратного развития пневмонии может различаться в широких пределах, но обычно составляет 3-4 недели. Контрольное рентгенологическое исследование в эти сроки позволяет выявить нормальную картину или остаточные изменения в легких в виде локальных участков уплотнения легочной ткани или деформации легочного рисунка.
  
  Внебольничная пневмония. Клинические рекомендации Минздрава России, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: тахипноэ 30 в минуту

• тахипноэ 30 в минуту

  Шкала CURB-65 включает анализ 5 признаков: +
  1) нарушение сознания, обусловленное пневмонией; +
  2) повышение уровня азота мочевины > 7 ммоль/л; +
  3) тахипноэ ≥ 30/мин; +
  4) снижение систолического артериального давления < 90 мм рт.ст. или диастолического ≤ 60 мм рт.ст.; +
  5) возраст больного ≥ 65 лет.
  
  При сумме баллов ≥ 2, требуется госпитализация пациента.
  
  Внебольничная пневмония. Клинические рекомендации Минздрава России, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: Внебольничная пневмония нижней доли правого легкого, нетяжелого течения

• Внебольничная пневмония нижней доли правого легкого, нетяжелого течения

  Для постановки диагноза необходимы:
  
  1. изменения на рентгенограмме по типу инфильтрации
  
  2. Два из нижеперечисленных признаков:
  
  а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t° > 38,0°С);
  
  б) кашель с мокротой;
  
  в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
  
  г) лейкоцитоз > 10·109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
  
  У данного пациента есть изменения на затемнение в нижней доле правого легкого + 4 из перечисленных признаков.
  
  Внебольничная пневмония. Клинические рекомендации Минздрава России, 2018 г.
  
  (1)
  
  Тяжесть течения
  
  Критерии IDSA/ATS (Американского торакального общества и Американского общества инфекционных болезней) основаны на использовании двух «больших» и девяти «малых» критериев (Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев являются показанием к госпитализации пациента в ОРИТ.)
  
  «Большие» критерии:
  
  * Выраженная ДН, требующая ИВЛ
  
  * Септический шок (необходимость введения вазопрессоров)
  
  «Малые» критерии1:
  
  * ЧДД > 30/мин
  
  * РаО2/FiO2 ≤ 250
  
  * Мультилобарная инфильтрация
  
  * Нарушение сознания
  
  * Уремия (остаточный азот мочевины2 ≥ 20 мг/дл)
  
  * Лейкопения (лейкоциты < 4 х 109/л)
  
  * Тромбоцитопения (тромбоциты < 100 х 1012/л)
  
  * Гипотермия (<36°C)
  
  * Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии
  
  Внебольничная пневмония. Клинические рекомендации Минздрава России, 2018 г.
  
  (2)

Правильный ответ: мультилобарная инфильтрация

• мультилобарная инфильтрация

  Критерии IDSA/ATS (Американского торакального общества и Американского общества инфекционных болезней) основаны на использовании двух «больших» и девяти «малых» критериев (Наличие одного «большого» или трех «малых» критериев являются показанием к госпитализации пациента в ОРИТ.)
  
  «Большие» критерии:
  
  * Выраженная ДН, требующая ИВЛ
  
  * Септический шок (необходимость введения вазопрессоров)
  
  «Малые» критерии1:
  
  * ЧДД > 30/мин
  
  * РаО2/FiO2 ≤ 250
  
  * Мультилобарная инфильтрация
  
  * Нарушение сознания
  
  * Уремия (остаточный азот мочевины2 ≥ 20 мг/дл)
  
  * Лейкопения (лейкоциты < 4х109/л)
  
  * Тромбоцитопения (тромбоциты < 100х1012/л)
  
  * Гипотермия (<36°C)
  
  * Гипотензия, требующая интенсивной инфузионной терапии
  
  Внебольничная пневмония. Клинические рекомендации Минздрава России, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 75-89

• 75-89

  a| Степень a| РаО2, мм рт. ст. a| SaO2, %
  
  a| Норма a| ≥80 a| ≥95
  
  a| I a| 60-79 a| 90-94
  
  a| II a| 40-59 a| 75-89
  
  a| III a| < a| <75
  
  {nbsp}
  
  Пульмонология: Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 800 с.
  
  (1)

Правильный ответ: _Streptococcus pneumoniae_

• _Streptococcus pneumoniae_

  _S.pneumoniae_ – самый частый возбудитель, на его долю приходится до 30-50% случаев ВП установленной этиологии
  
  Внебольничная пневмония. Клинические рекомендации Минздрава России, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: респираторных фторхинолонов в/в

• респираторных фторхинолонов в/в

  АБП выбора у госпитализированных пациентов с нетяжелой пневмонией без сопутствующих заболеваний и других факторов риска инфицирования редкими и/или ПРВ является амоксициллин (в данном случае-аллергия на пенициллины), альтернативными – респираторные ФХ.
  
  Внебольничная пневмония. Клинические рекомендации Минздрава России, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: оксигенотерапии

• оксигенотерапии

  Главной задачей лечения ДН является обеспечение нормальной оксигенации организма, так как выраженная гипоксия обладает потенциально летальными эффектами. Назначение кислорода - один из основных методов терапии ДН. Кроме того, улучшение транспорта О2 может быть достигнуто за счет использования положительного давления в дыхательных путях, некоторых ЛС, изменения положения больного, оптимизации сердечного выброса и гематокрита, респираторной поддержки.
  
  Пульмонология: Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 800 с.
  
  (1)

Правильный ответ: эртапенем {plus} азитромицин

• эртапенем {plus} азитромицин

  Выбор режима эмпирической АМТ тяжелой ВП зависит от наличия факторов риска инфицирования P. aeruginosa и предполагаемой/документированной аспирацииАБТ выбора у пациентов без факторов риска инфицирования P. aeruginosa и предполагаемой/документированной аспирации является комбинация ИЗП, ЦС без антисинегнойной активности, РХ или эртапенема с макролидом; альтернативой - комбинация РХ с цефотаксимом или цефтриаксоном.
  
  Внебольничная пневмония. Клинические рекомендации Минздрава России, 2018 г.
  
  (1)

Правильный ответ: вакцинация пневмококковой вакциной пациентов старше 65 лет

• вакцинация пневмококковой вакциной пациентов старше 65 лет

  Вакцинация пневмококковыми вакцинами рекомендуется всем пациентам с высоким риском развития инвазивных пневмококковых инфекций.
  
  Комментарии:
  
  К группам высокого риска развития инвазивных пневмококковых инфекций относятся:
  
  -- Пациенты в возрасте 65 лет и старше;
  
  -- Лица с сопутствующими хроническими заболеваниями бронхолегочной (ХОБЛ, бронхиальная астма в сочетании с хроническим бронхитом и эмфиземой, принимающих длительно системные ГКС), сердечно-сосудистой систем (ИБС, ХСН, кардиомиопатии и др.), СД, хроническими заболеваниями печени (включая цирроз), ХБП, нефротическим синдромом, алкоголизмом, кохлеарными имплантами, ликвореей, функциональной или органической аспленией (серповидно-клеточная анемия, спленэктомия);
  
  -- Пациенты с иммунодефицитом (ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования, иммуносупрессивная терапия и др.);
  
  -- Лица, проживающие в домах престарелых и других учреждениях закрытого типа;
  
  -- Курильщики.
  
  Пациенты > 65 лет и иммунокомпрометированные пациенты старше 50 лет должны быть первоначально вакцинированы однократно конъюгированной, а затем (не ранее чем через 8 нед.) полисахаридной пневмококковой вакциной.
  
  Внебольничная пневмония. Клинические рекомендации Минздрава России, 2018 г.
  
  (1)