Скорая медицинская помощь - кейс 233 — задача № 233
Женщина 55 лет доставлена родственниками в стационарное отделение скорой медицинской помощи (СОСМП).
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 55 лет доставлена родственниками в стационарное отделение скорой медицинской помощи (СОСМП).
Жалобы
На слабость, тошноту, головокружение, головную боль, полиурию.
Анамнез заболевания
На протяжение пяти дней отмечала нарастание вышеперечисленных жалоб, связывала их с метеочувствительностью. За мед. помощью не обращалась, лекарств не принимала. В связи с сохранением жалоб доставлена родственниками в СОСМП.
Анамнез жизни
Со слов родственников несколько лет назад у пациентки был диагностирован сахарный диабет 2 типа. В связи с этим принимала метформин в минимальной дозировке, но потом самостоятельно отменила в связи с хорошим самочувствием. Страдает ожирением. Также страдает ГБ, но на фоне назначенной терапии отмечает нормотензию.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Сознание спутанное. Кожные покровы и слизистые бледные, без высыпаний, тургор кожи снижен, глазные яблоки при пальпации мягкие. АД 150/86 мм рт. ст. на обеих руках. Пульс=ЧСС=105 уд/мин, ритмичный, симметричный, удовлетворительных характеристик. Тоны сердца ясные, ритмичные, систолический шум на верхушке. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Периферических отеков нет. Запаха ацетона от пациентки нет.
Результаты обследования
Глюкоза крови
Глюкоза крови 34 ммоль/л (норма 3,3-5,5 ммоль/л)
Общий анализ мочи
| Общий анализ мочи | *Физические свойства* | Количество |
| 100 | мл | Цвет |
| желтая | Прозрачность | |
| слабо-мутная | Отн. плотность | |
| 1.001 | г/мл (1.012 - 1.025) | Реакция |
| 5.0 | ед. (5.0 - 9.0) кислая (рН<7) | *Химическое исследование* |
| Нитриты | Не обнаружены | |
| Белок п/к | 0.75 | г/л |
| Глюкоза п/к | >56 | ммоль/л |
| Кетоновые тела | 0 | ммоль/л |
| Билирубин | 0 | мкмоль/л |
| Уробилиноген | 0 | мкмоль/л |
| *Микроскопическое исследование осадка мочи* | Лейкоциты | 4-6-9 |
| кл/вп.зр | Эритроциты неизмененные | 0 |
| кл/вп.зр | Эпителий плоский | 1-2 |
| кл/вп.зр | Слизь | Не обнаружена |
| Соли | Отсутствуют | |
| Бактерии | Не обнаружены | |
| Мицелий | Не обнаружен | |
| Дрожжи | Не обнаружены |
Осмолярность плазмы
330 мосм/л (норма 280 – 300 мосм/л)
Кислотно-основное состояние артериальной крови
| Результат | Норма | рН | |
| 7.370 | 7,35–7,45 | рСО2 | |
| 31.0 | mmHg | 45–35 | рО2 |
| 57.0 | mmHg | 80-95 | HCO3act |
| 20.0 | ммоль/л | 19-25 | BE (ecf) |
| -7.4 | ммоль/л | -2,4 - +2,2 | O2 SAT |
| 88.0 | % | 95-98 | tCO2 |
| 18.9 | ммоль/л | 24-33 | Натрий |
| 145.0 | ммоль/л | 138-148 | Калий |
| 3.60 | ммоль/л | 3,7-5,3 | Лактат |
| 1.20 | ммоль/л | 0,5-1,6 | Гематокрит |
| 22.0 | % | 35-47 |
Уровень Д-димера
498 мкг/л (норма до 555)
Результаты обследования
ЭКГ
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Гиперосмолярная гипергликемическая кома
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: выполнение общего анализа мочи; исследование кислотно-основное состояние артериальной крови; определение глюкозы крови; определение осмолярности плазмы
- выполнение общего анализа мочи
Рекомендовано определить уровень гликемии, выполнить общий анализ мочи, рассчитать осмолярность плазмы, исследовать кислотно-основное состояние артериальной крови.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1) - исследование кислотно-основное состояние артериальной крови
Рекомендовано определить уровень гликемии, выполнить общий анализ мочи, рассчитать осмолярность плазмы, исследовать кислотно-основное состояние артериальной крови
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1) - определение глюкозы крови
Рекомендовано определить уровень гликемии, выполнить общий анализ мочи, рассчитать осмолярность плазмы, исследовать кислотно-основное состояние артериальной крови
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1) - определение осмолярности плазмы
Рекомендовано определить уровень гликемии, выполнить общий анализ мочи, рассчитать осмолярность плазмы, исследовать кислотно-основное состояние артериальной крови
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ЭКГ
- ЭКГ
Инструментальные исследования и мероприятия: катетеризация центральной вены;
почасовой контроль диуреза; контроль центрального венозного давления (ЦВД) (или другой метод оценки волемии), АД, пульса и t° тела каждые 2 часа; ЭКГ не реже 1 раза в сутки или ЭКГ-мониторинг; пульсоксиметрия.
поиск возможного очага инфекции по общим стандартам.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 9-й выпуск (дополненный). – М.; 2019.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Гиперосмолярная гипергликемическая кома
- Гиперосмолярная гипергликемическая кома
гиперосмолярное гипергликемическое состояние (ГГС) является острой декомпенсацией сахарного диабета, с резко выраженной гипергликемией (как правило, уровень глюкозы плазмы > 35 ммоль/л), высокой осмолярностью плазмы и резко выраженной дегидратацией, при отсутствии кетоза и ацидоза.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: любое острое состояние
- любое острое состояние
Например, рвота, диарея, лихорадка, перенесенный ИМ, ОНМК, т.е. любое острое состояние, способное вызвать выраженную относительную инсулиновую недостаточность, а также резкую дегидратацию у больного с сахарным диабетом
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: регидратационная
- регидратационная
Лечение, основные компоненты:
- борьба с дегидратацией и гиповолемией;
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0,9% раствора NaCl
- 0,9% раствора NaCl
Необходимо как можно раньше устранить дегидратацию, с последующим восстановлением электролитного баланса
На догоспитальном этапе или в приемном отделении:
0,9% раствор NaCl в/в капельно со скоростью 1 л/ч
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: скорректированного натрия
- скорректированного натрия
Расчет скорректированного Na+ необходим для выбора раствора для инфузии
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4
- 4
Уровень ГП не следует снижать быстрее, чем на 4 ммоль/л/ч, а осмолярность сыворотки – не более, чем на 3–5 мосмоль/л/ч.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: калия
- калия
В/в инфузию калия начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза, со скоростью 1,5 г в ч
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диуреза
- диуреза
Скорость регидратации: 1-й час – 1–1,5 л жидкости, 2-й и 3-й час – по 0,5–1 л, затем по 0,25–0,5 л (под контролем ЦВД; объем вводимой за час жидкости не должен превышать часового диуреза более, чем на 0,5–1 л).
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антикоагулянтов
- антикоагулянтов
Из-за высокой вероятности тромбозов и тромбоэмболий к терапии рекомендуется добавить антикоагулянты в профилактических дозах
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: короткого
- короткого
Для лечения ДКА используется инсулин короткого действия…….
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)