Скорая медицинская помощь - кейс 234 — задача № 234
Мужчина 78 лет, доставлен с приема участкового терапевта.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 78 лет, доставлен с приема участкового терапевта.
Жалобы
На момент осмотра жалуется на головокружение, тошноту, неустойчивость при ходьбе.
Анамнез заболевания
11.07.2019 года родственники начали отмечать нехарактерные перепады настроения, незначительную спутанность речи. Было зафиксировано АД 180/100 мм рт. ст, при этом спутанность речи наросла, не мог быстро формулировать мысль. Данное состояние длилось около 6 часов. Родственниками доставлен в городскую больницу, где выполнили МСКТ головного мозга, заключение: локальная и диффузная церебральная атрофия. На основании чего был выставлен диагноз: ЦВБ. Дисциркуляторная энцефалопатия 3 стадии, субкомпенсация. Синдром вестибулопатии. Ухудшение. Пациент отправлен домой с рекомендациями: бетасерк (бетагистина дигидрохлорид) 24 мг 3 р/д, мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат) 125 мг 3 р/д 3 месяца, актовегин (депротеинизированный гемодериват крови телят) 200 мг 2 р/д 2 месяца, цераксон (цитиколин натрия). 15.07.2019 в связи с сохранением жалоб обратился к участковому терапевту.
Анамнез жизни
В анамнезе сахарный диабет 2 типа, диабетическая полинейропатия. Принимает галвус мет (вилдаглиптин/метформина гидрохлорид) 850/50 2 раза в день.
Гипертоническая болезнь 2 стадии, АГ 2 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 4. При повышении АД периодически принимает: моксонидин 0,2 мг или коринфар (нифедипин) 10 мг.
По поводу артроза систематически принимает аэртал.
ОНМК, ОИМ отрицает.
Не курит, алкоголь по выходным.
Объективный статус
В сознании, ориентирован. Легкая дизартрия. Зрачки узкие d=s, реакция зрачков на свет живая, содружественная, диплопии, гемианопсии нет. Установочный нистагм при взгляде в стороны. Сглажена правая носогубная складка.
Общее состояние: средней тяжести.
Сознание: ясное.
В пространстве и времени: ориентирован.
Телосложение: правильное, кожные покровы и склеры обычной окраски.
Периферические лимфоузлы: не увеличены, безболезненны, эластичны.
Отеки: не определяются.
Сердечно-сосудистая система: пульс 76 уд/мин ритмичный, АД 130/70 мм рт. ст.
Дыхание: самостоятельное эффективное. ЧДД 16 в мин. Перкуссия легких: над легкими ясный легочный звук. Притупление перкуторного тона отсутствует. Аускультация легких: дыхание жесткое, проводится во все отделы легких. Хрипы в легких не выслушиваются. О2 sat: 98%.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
| Гемоглобин | 130,0 - 160,0 муж | 132,0 |
| Гематокрит | 35,0 - 47,0 | 35,7 |
| Лейкоциты | 4,00 - 9,00 | 8,5 |
| Эритроциты | 4,00 - 5,70 | 4,17 |
| Тромбоциты | 150,0 - 320,0 | 258,0 |
| Лимфоциты | 17,0 - 48,0 | 17,8 |
| Моноциты | 2,0 - 10,0 | 5,1 |
| Нейтрофилы | 48,00 - 78,00 | 76,3 (п/я 2%) |
| Эозинофилы | 0,0 - 6,0 | 1,2 |
| Базофилы | 0,0 - 1,0 | 0,6 |
| СОЭ по Панченкову | 2 - 20 | 22 |
Биохимический анализ крови
| Показатели | Результат | Норма | Ед. Измерения |
| общий белок | 70 | 65-85 | г/л |
| альбумин | 44 | 35-52 | г/л |
| креатинин | 136 | 45-130 | мкмоль/л |
| мочевина | 7.3 | 3.2-8.2 | ммоль/л |
| калий | 3.9 | 3.8-5.3 | ммоль/л |
| натрий | 133 | 135-152 | ммоль/л |
| билирубин общий | 9 | 8.5-20.5 | мкмоль/л |
| билирубин прямой | 3 | до 5 | мкмоль/л |
| билирубин непрямой | 6 | до 17 | мкмоль/л |
| аланин-аминотрансфераза | 44 | 0-40 | eu/l |
| аспартат-аминотрансфераза | 48 | 0-40 | eu/l |
| гаммаглутамилтрансфераза | 14 | 7-40 | eu/l |
| амилаза | 4,7 | 3,3-9,0 | мг/схл |
| глюкоза | 8,1 | 3,0-6,1 | ммоль/л |
Коагулограмма
| Протромбиновое (тромбопластин.) время | 11.70 | сек. 8-14 сек | Протромбиновый индекс |
| 92.31< | % | (93.00 - 107.00) | Международное нормализов. отношение |
| 1.04 | (0.80 - 1.20) |
Определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови
Определение КОС и газов крови
| рН | 7.453> | (7.350 - 7.450) | рСО2 |
| 30.0< | mmHg | (35.0 - 45.0) | рО2 |
| 79.9< | mmHg | (80.0 - 100.0) | HCO3act |
| 20.7< | ммоль/л | (21.0 - 28.0) | BE (ecf) |
| -2.7< | ммоль/л | (1.8 - 3.2) | O2 SAT |
| 98.3 | % | tCO2 | 48.4 |
| ммоль/л | BB | 44.7 | ммоль/л |
| Калий | 3.90 | ммоль/л | (3.50 - 4.50) |
| Натрий | 137.0 | ммоль/л | (135.0 - 148.0) |
| Кальций ионизиров. | 1.14 | ммоль/л | (1.12 - 1.32) |
| Глюкоза | 8.70 | ммоль/л | Лактат |
| 1.40 | ммоль/л | Билирубин общий | 9.0 |
| мкмоль/л | Гемоглобин | 136.0 | г/л |
| (130.0 - 160.0) | Фракция оксигемоглобина | 96 | % |
| (94 - 98) | Фракция карбоксигемоглобина | 0.8 | % |
| (0.0 - 1.5) | Фракция дезоксигемоглобина | 1.7 | % |
| (0.0 - 5.0) | Фракция метгемоглобина | 1.10 | % |
| (0.04 - 1.50) | Фетальный гемоглобин | 8.0> | % |
| (0.0 - 0.7) |
Тропонин I
0.002 нг/мл (0.000-0.005 нг/мл)
Д-димер
Д-димер 800 мг/мл (менее 243 мг/мл)
Результаты инструментальных методов обследования
МРТ головного мозга
Протокол исследования: На серии МР-томограмм головного мозга, взвешенных по Т1 и Т2 в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях (в том числе FLAIR, DWI и GRE), визуализированы суб- и супратенториальные структуры.
При нативном сканировании в проекции латерального контура правой гемисферы мозжечка определяется зона патологического МР сигнала неправильной формы, с нечеткими, неровными контурами, неоднородной структуры (преимущественно гиперинтенсивной по Т2 ВИ и FLAIR, изо-слабогипоинтенсивной по Т1 ВИ), приблизительными совокупными размерами 1,5*1,6*1,4 см. Зона подобных изменений патологического МР сигнала неправильной формы, с нечеткими, неровными контурами с теми же МР характеристиками определяются в проекции левой гемисферы мозжечка совокупными размерами 4,0*2,6*1,3 см. Подобные немногочисленные очаги патологического МР сигнала неправильной формы, с нечеткими, неровными контурами с теми же МР характеристиками определяются в белом веществе левой затылочной области, наибольшими размерами 1,2*1,0 см.
При выполнении специальной ИП DWI с b=1000 описанные выше зоны и немногочисленные очаги изменений имеют неоднородный гиперинтенсивный МР сигнал с рестрикцией диффузии на ADC картах.
В белом веществе полушарий головного мозга определяются немногочисленные мелкие очаги и зоны дисциркуляторного характера, а также перивентрикулярные зоны лейкоараиоза.
Боковые желудочки мозга симметричны (D=S), выраженно расширены. III-й желудочек расширен до 1,4 см.IV-й желудочки – до 1,1 см.
Хиазмальная область: супраселлярная цистерна пролабирует в полость турецкого седла. Остальные базальные цистерны нерасширены.
Срединные структуры не смещены.
Субарахноидальные ликворные пространства умеренно неравномерно расширены по конвекситальной и базальной поверхностям.
Миндалины мозжечка расположены выше уровня БЗО.
Околоносовые пазухи пневматизированы.
*Заключение:* МР картина многоочагового ОНМК по ишемическому типу в ВББ с обеих сторон. Очаговые изменения интенсивности МР сигнала в веществе головного мозга, вероятно, дисциркуляторного характера. Смешанная заместительная гидроцефалия. Формирующееся «пустое» турецкое седло.
ЭКГ
*Заключение:* ритм синусовый, правильный, ЭОС – нормальное положение, ЧСС 83 удара в минуту, ишемические изменения не выявлены
Пульсоксиметрия
SpO2 97% ЧСС 82
Заключение из исходной задачи
Диагноз
ОНМК по типу ишемии в вертебробазилярном бассейне (ВББ) от 11.07.2019 г
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; коагулограмма; клинический анализ крови; определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови
- биохимический анализ крови
Таблица 1. Обязательные лабораторные тесты у пациентов с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт»
a| Общий развернутый клинический анализ крови с определением СОЭ
a| Биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка и
гомоцистеина
a| Коагулограмма
a| Определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови
a| Определение оксигенации с использованием, если возможно,
пульсоксиметров
a| Общий анализ мочи
Определение указанных показателей необходимо для контроля за состоянием больного, своевременного выявления осложнений. Для сокращения числа манипуляций по взятию венозной крови в первые сутки госпитализации рекомендуется проводить все исследования из крови, взятой при поступлении пациента, результаты должны быть предоставлены в течение 3 часов с момента поступления.
Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2015
(1) - коагулограмма
Таблица 1. Обязательные лабораторные тесты у пациентов с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт»
a| Общий развернутый клинический анализ крови с определением СОЭ
a| Биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка и
гомоцистеина
a| Коагулограмма
a| Определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови
a| Определение оксигенации с использованием, если возможно,
пульсоксиметров
a| Общий анализ мочи
Определение указанных показателей необходимо для контроля за состоянием больного, своевременного выявления осложнений. Для сокращения числа манипуляций по взятию венозной крови в первые сутки госпитализации рекомендуется проводить все исследования из крови, взятой при поступлении пациента, результаты должны быть предоставлены в течение 3 часов с момента поступления.
Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2015
(1) - клинический анализ крови
Таблица 1. Обязательные лабораторные тесты у пациентов с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт»
a| Общий развернутый клинический анализ крови с определением СОЭ
a| Биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка и
гомоцистеина
a| Коагулограмма
a| Определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови
a| Определение оксигенации с использованием, если возможно,
пульсоксиметров
a| Общий анализ мочи
Определение указанных показателей необходимо для контроля за состоянием больного, своевременного выявления осложнений. Для сокращения числа манипуляций по взятию венозной крови в первые сутки госпитализации рекомендуется проводить все исследования из крови, взятой при поступлении пациента, результаты должны быть предоставлены в течение 3 часов с момента поступления.
Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2015
(1) - определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови
Таблица 1. Обязательные лабораторные тесты у пациентов с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт»
a| Общий развернутый клинический анализ крови с определением СОЭ
a| Биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка и
гомоцистеина
a| Коагулограмма
a| Определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови
a| Определение оксигенации с использованием, если возможно,
пульсоксиметров
a| Общий анализ мочи
Определение указанных показателей необходимо для контроля за состоянием больного, своевременного выявления осложнений. Для сокращения числа манипуляций по взятию венозной крови в первые сутки госпитализации рекомендуется проводить все исследования из крови, взятой при поступлении пациента, результаты должны быть предоставлены в течение 3 часов с момента поступления.
Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: МРТ головного мозга; ЭКГ; пульсоксиметрия
- МРТ головного мозга
Рекомендовано всем пациентам с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» с целью дифференциальной диагностики и определения последующей тактики лечения проведение бесконтрастной КТ или МРТ в экстренном порядке [2 — 4, 9 - 14]. Результаты исследования должны быть предоставлены в течение 40 мин. от момента поступления пациента.
(1) - ЭКГ
Всем пациентам с ишемическим инсультом и ТИА необходимо проведение ЭКГ в 12 отведениях, для диагностики аритмий и ишемических изменений миокарда
(1) - пульсоксиметрия
Таблица 1. Обязательные лабораторные тесты у пациентов с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт»
a| Общий развернутый клинический анализ крови с определением СОЭ
a| Биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка и
гомоцистеина
a| Коагулограмма
a| Определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови
a| Определение оксигенации с использованием, если возможно,
пульсоксиметров
a| Общий анализ мочи
Определение указанных показателей необходимо для контроля за состоянием больного, своевременного выявления осложнений. Для сокращения числа манипуляций по взятию венозной крови в первые сутки госпитализации рекомендуется проводить все исследования из крови, взятой при поступлении пациента, результаты должны быть предоставлены в течение 3 часов с момента поступления.
Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ОНМК по типу ишемии в вертебробазилярном бассейне (ВББ) от 11.07.2019 г
- ОНМК по типу ишемии в вертебробазилярном бассейне (ВББ) от 11.07.2019 г
Заключение по данным МРТ головного мозга, а именно МР картина многоочагового ОНМК по ишемическому типу в ВББ с обеих сторон, позволяют выставить этот диагноз.
Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: невролога
- невролога
Больные с признаками ОНМК при поступлении в смотровой кабинет Отделения осматриваются дежурным врачом-неврологом, который: оценивает состояние жизненно важных функций организма больного, общее состояние больного, неврологический статус; по медицинским показаниям проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма больного с признаками ОНМК; организует выполнение электрокардиографии, забора крови для определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения (далее - МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ).
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 928н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения" (с изменениями и дополнениями)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4,5 часа
- 4,5 часа
Рекомендовано внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA, алтеплаза) в дозе 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза 90 мг) пациентам с ишемическим инсультом старше 18 лет при отсутствии противопоказаний в первые 4,5 часа от начала развития заболевания
Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: геморрагический инсульт или инсульт неуточненного характера в анамнезе
- геморрагический инсульт или инсульт неуточненного характера в анамнезе
Противопоказанием к внутривенной ТЛТ будет геморрагический инсульт или инсульт неуточненного характера в анамнезе
Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: приподнять головной конец кровати на 30-40°
- приподнять головной конец кровати на 30-40°
Для улучшения венозного оттока от головного мозга следует приподнять головной конец кровати на 30 - 40°.
Руководство Всемирной федерации обществ анестезиологов (WFSA). Основы интенсивной терапии. Издание 2-е, переработанное и дополненное. 2016г (стр.191-192)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: региональный сосудистый центр
- региональный сосудистый центр
При оказании первичной медико-санитарной помощи осуществляется раннее выявление больных с признаками ОНМК и направление их в медицинские организации, в структуре которых организовано неврологическое отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (первичное сосудистое отделение) (далее - Отделение). Для транспортировки больного с признаками ОНМК в указанные организации вызывается бригада скорой медицинской помощи.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 928н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения" (с изменениями и дополнениями)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: декомпрессивной краниотомии
- декомпрессивной краниотомии
Декомпрессивная краниотомияявляется последним методом интенсивной терапии повышенного ВЧД, который используют при неэффективности консервативных мероприятий в течение 6 - 12 часов с момента развития внутричерепной гипертензии. Эффективность декомпрессивной гемикраниэктомии рассматривается не только в качестве жизнеспасающей процедуры при злокачественном инфаркте, но и как процедуры, способной улучшить функциональные исходы больных. Хирургическое вмешательство включает резекцию лобно-височно-теменного фрагмента черепа диаметром не менее 12 см, дуротомию и дуропластику. Максимальная польза от декомпрессивной процедуры может быть достигнута при как можно раннем вмешательстве.
Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 20 – 25 мм рт. ст
- 20 – 25 мм рт. ст
Отёк мозга является главной причиной ухудшения состояния и смерти при больших супратенториальных инфарктах. Угрожающий жизни отек головного мозга обычно развивается между 2-5 сут. ОНМК, хотя у трети пациентов нарастание неврологического дефицита может отмечаться в течение первых 24 часов. Критическим уровнем внутричерепного давления (ВЧД), требующим лечения, считают величину 20 – 25 мм рт. ст. Для объективной оценки критического уровня используют мониторинг ВЧД, проведение КТ, транскраниальной допплерографии, данные которой зачастую позволяют выявить признаки ВЧГ до появления клинического ухудшения, а также оценку неврологического статуса. Медикаментозное лечение при больших инфарктах мозга сопровождающихся отеком основывается, в основном, на данных клинического наблюдения.
Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: галоперидола
- галоперидола
Рекомендовано при психомоторном возбуждении применение бензодиазепинов, антипсихотиков (галоперидол), вальпроевой кислоты, препаратов лития, антидепрессантов, липофильных бета-адреноблокаторов
Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2015
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: пирацетам
- пирацетам
Не рекомендовано применять в остром периоде ишемического инсульта препараты, способствующие истощению нейронов или вызывающие синдром обкрадывания. К таким препаратам относятся ноотропы и сосудистые средства (пирацетам, аминофиллин, пентоксифиллин, ницерголин)
Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2015
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)