Офтальмология - кейс 22 — задача № 22

Правильный ответ: офтальмоскопию, тонометрию

• офтальмоскопию, тонометрию

  Рекомендуется биомикроскопия глазного дна или офтальмоскопия в условиях медикаментозного мидриаза всем пациентам с ПОУГ для оценки изменений ДЗН и сетчатки. +
  Комментарии:при проведении биомикроскопии глазного дна в условиях медикаментозного мидриаза используют бесконтактные линзы для непрямой визуализации глазного дна. Оценивают размер ДЗН, ширину, цвет и конфигурация нейроретинального пояска (НРП), слоя нервных волокон сетчатки (СНВС), кровоизлияния на диске зрительного нерва (ДЗН), сосуды на ДЗН, наличие и размеры перипапиллярной атрофии. При оценке НРП правило ISNT можно использовать только для стандартных размеров ДЗН; при больших и малых размерах, а также при миопии с косым вхождением оценка НРП затруднена и требует исследования в динамике для выявления прогрессирования заболевания. СНВС лучше визуализируется при осмотре в бескрасном свете. Следует зафиксировать исходное состояние ДЗН и сетчатки для анализа скорости прогрессирования заболевания. +
  Рекомендуется офтальмотонометрия всем пациентам с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) для диагностики, наблюдения и контроля эффективности лечения, в том числе с целью выявления суточных колебаний внутриглазного давления (ВГД). +
  Комментарии:у взрослого человека средний уровень ВГД (P0) у здорового человека составляет 15-16 мм рт. ст. со стандартным отклонением примерно 3,0 мм рт. ст. Нормальное ВГД не должно превышать двух стандартных отклонений от среднего, т.е. 21 мм рт. ст. Проводить измерение ВГД необходимо до гониоскопии и расширения зрачка. Рекомендуется использование более точных методов тонометрии, проведение несколько измерений, с регистрацией времени проведения процедуры, что может быть важно для выявления суточных колебаний и подбора медикаментозной терапии. Колебания уровня ВГД в течение дня могут быть весьма значительными, причем у пациентов с глаукомой они больше, чем у здоровых людей. Суточная тонометрия может оказаться полезной. Общее количество измерений, как правило, должно составлять не менее 3 утренних и 3 вечерних. Они могут проводиться дискретно, с перерывом в течение недели или 10 дней, возможно использование специальных хронобиологических схем.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  2.4 Инструментальные диагностические исследования
  офтальмоскопия
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)
  
  тонометрия
  
  (2)

Правильный ответ: гониоскопию, периметрию

• гониоскопию, периметрию

  Рекомендуется гониоскопия всем пациентам с ПОУГ с целью выявления патологических изменений в УПК. +
  Комментарии:гониоскопия основана на распознавании ориентиров угла и должна включать оценку следующих признаков:
  
  * уровень расположения радужной оболочки;
  
  * профиль периферии радужной оболочки;
  
  * ширина угла, т. е.: угол между эндотелием роговицы и передней поверхностью периферической радужки;
  
  * степень пигментации трабекулы;
  
  * области иридотрабекулярных сращений или синехии.
  
  Для системного подхода при оценке анатомии угла желательно использовать классификации Spaeth, Shaffer или Kanski для оценки результатов гониоскопии. +
  Рекомендуется компьютерная периметрия пациентам с ПОУГ при необходимости детальной оценки дефектов поля зрения с целью определения функциональных изменений и их мониторинга для контроля прогрессирования заболевания. +
  Комментарии:многочисленные исследования по превалированию периметрии и инструментальных методов оценки диска зрительного нерва (ДЗН) и слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) противоречивы, по данным одних исследований морфометрические изменения обнаруживаются раньше, чем функциональные при периметрии, по данным других - наоборот. В современной диагностике ПОУГ периметрия остается важным и обязательным методом исследования для диагностики, наблюдения и лечения пациентов с ПОУГ. В начальной и развитой стадии ПОУГ целесообразно проведение статической автоматической периметрии (САП) (пороговые программы в пределах 30, 24, 10º со стандартным белым стимулом), в далекозашедшей стадии приемлемой альтернативой может быть периметрия по Гольдману для определения периферических границ поля зрения (ПЗ), или использование тестов, предусмотренных для низкой остроты зрения со стимулом больше стандартного размера. Для более точной оценки прогрессирования изменений ПЗ у пациента необходимо использование одного и того же теста. Важным является предварительное инструктирование пациента по проведению периметрии, а также коррекция рефракции перед тестированием. Для оценки результатов САП используют различные индексы, такие как средний дефект или среднее отклонение (MD), очаговые дефекты (PSD, LV), а также разные диагностические тесты, подтверждающие результаты компьютерного анализа прогрессирования при исследовании в динамике. Частота проведения периметрии зависит от скорости прогрессирования, при впервые диагностированной ПОУГ исследование проводится 3 раза в год.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  2.4 Инструментальные диагностические исследования
  периметрия
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)
  
  гониоскопия
  
  (2)

Правильный ответ: ОД оперированная открытоугольная II в глаукома, незрелая осложненная катаракта

ОС оперированная открытоугольная III с глаукома, незрелая осложненная катаракта

• ОД оперированная открытоугольная II в глаукома, незрелая осложненная катаракта
  
  ОС оперированная открытоугольная III с глаукома, незрелая осложненная катаракта

  Критерии диагноза:
  
  * характерные жалобы (ухудшение зрения обоих глаз);
  
  * характерный анамнез (неоднократно оперированная глаукома);
  
  * данные проверки остроты зрения (Visus OД = с корр. 0,6, Visus OС = 0,3);
  
  * данные биомикроскопии (оба глаза – наличие фильтрационных подушек; субатрофии радужки, помутнения в хрусталиках средней интенсивности);
  
  * данные гониоскопии (в обоих глазах открытый угол передней камеры, на левом глазу послеоперационные фистулы, иридогоносращения в зоне предшествующих операций) ;
  
  * данные офтальмоскопии (на правом глазу ДЗН с расширенной экскавацией 0,6, на левом – серый ДЗН с Э/Д 0,8);
  
  данные тонометрии (на правом глазу внутриглазное давление 24,7 мм рт. ст., на левом повышено до 29,5 мм рт. ст.);
  
  * данные кинетической периметрии (справа ‒ сужение периферического поля зрения с нескольких сторон, слева – трубчатое поле зрения с сужением во внутреннем сегменте до 0 отточки фиксации).
  
  1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) +
  1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) +
  2.4 Инструментальные диагностические исследования
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020. +
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)
  
  (2)
  
  (3)

Правильный ответ: дорзоламид {plus} тимолола малеат

• дорзоламид {plus} тимолола малеат

  Рекомендуется добавить второй препарат/назначить комбинированный препарат пациентам с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) при недостаточной эффективности монотерапии для достижения давления цели. +
  Комментарии:у пациентов в развитой стадии ПОУГ и/или исходно очень высоком уровне давления возможен более быстрый переход на комбинированное лечение. Целесообразно комбинировать препараты с различным механизмом действия: улучшающие отток и снижающие секрецию внутриглазной жидкости (ВГЖ). Предпочтительно назначение комбинированного препарата с целью уменьшения проблем, таких как снижение приверженности пациента к лечению при закапывании нескольких капель, снижение эффективности лечения из-за вымывания одного препарата другим, усиление действия консервантов. Не рекомендуется назначать одновременно два комбинированных препарата. В настоящее время все доступные комбинации препаратов содержат БАБ, что необходимо учитывать при их назначении пациентам с сердечно-легочной патологией
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  3.1. Консервативное лечение
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: трабекулопластики

• трабекулопластики

  Рекомендуется проведение лазерной трабекулопластики (ЛТП) для снижения внутриглазного давления (ВГД) пациентам с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) в начальной и развитой стадии заболевания при умеренно повышенном уровне ВГД на фоне максимально переносимой местной гипотензивной терапии, а также при невозможности назначения местной гипотензивной терапии (плохая переносимость, физические трудности при закапывании капель, недоступность препаратов) и как альтернатива стартовой терапии глаукомы. +
  Комментарии:Ожидаемое среднее снижение ВГД может составить 20-25% (6-9 мм рт. ст.).
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  3.2 Лазерное лечение
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: дорзоламид {plus} тимолол {plus} травопрост

• дорзоламид {plus} тимолол {plus} травопрост

  Рекомендуется добавить второй препарат/назначить комбинированный препарат пациентам с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) при недостаточной эффективности монотерапии для достижения давления цели. +
  Комментарии:у пациентов в развитой стадии ПОУГ и/или исходно очень высоком уровне давления возможен более быстрый переход на комбинированное лечение. Целесообразно комбинировать препараты с различным механизмом действия: улучшающие отток и снижающие секрецию внутриглазной жидкости (ВГЖ). Предпочтительно назначение комбинированного препарата с целью уменьшения проблем, таких как снижение приверженности пациента к лечению при закапывании нескольких капель, снижение эффективности лечения из-за вымывания одного препарата другим, усиление действия консервантов. Не рекомендуется назначать одновременно два комбинированных препарата. В настоящее время все доступные комбинации препаратов содержат БАБ, что необходимо учитывать при их назначении пациентам с сердечно- легочной патологией
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  3.1. Консервативное лечение
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: открытоугольной

• открытоугольной

  Рекомендуется проведение лазерной трабекулопластики (ЛТП) для снижения внутриглазного давления (ВГД) пациентам с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) в начальной и развитой стадии заболевания при умеренно повышенном уровне ВГД на фоне максимально переносимой местной гипотензивной терапии, а также при невозможности назначения местной гипотензивной терапии (плохая переносимость, физические трудности при закапывании капель, недоступность препаратов) и как альтернатива стартовой терапии глаукомы. +
  Комментарии:Ожидаемое среднее снижение ВГД может составить 20-25% (6-9 мм рт. ст.).
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  3.2 Лазерное лечение
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: факоэмульсификации катаракты с антиглаукомным компонентом

• факоэмульсификации катаракты с антиглаукомным компонентом

  Рекомендуется удаление катаракты в случае сочетания ПОУГ в начальной и развитой стадии с катарактой с целью улучшения зрительных функций и возможного дополнительного снижения ВГД при достижении давления цели на одном или двух гипотензивных препаратах. +
  Комментарии:по результатам… после экстракции катаракты отмечено снижение ВГД на 16,5% от исходного уровня, по данным других исследований - около 2 мм рт. ст. +
  Результаты сравнительной эффективности комбинированной и поэтапной хирургии катаракты и глаукомы противоречивы и в настоящее время не доказано превосходство трабекулэктомии в качестве первого этапа хирургии над комбинированным вмешательством. Выбор вида и объема оперативного лечения необходимо решить хирургу и пациенту индивидуально, учитывая все возможные риски и ожидаемые успехи от операции.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  3.2 Хирургическое лечение
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 14-16

• 14-16

  Больные с развитой и далеко зашедшей глаукомой, с выраженными изменениями в ДЗН или перипапиллярной зоне, а также с сопутствующей патологией и неблагоприятным семейным анамнезом. Уровень давления цели соответствует 16 мм рт. ст. и ниже (тонометрическое давление), что должно соответствовать не менее чем 35-40%-му снижению ВГД от первоначального значения.
  
  Офтальмология. Национальное руководство / под ред. Аветисова С. Э., Егорова Е. А., Мошетовой Л. К., Нероева В. В., Тахчиди Х. П. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 752 с. +
  13.6. Лечение глаукомы
  
  (1)

Правильный ответ: статическая периметрия центрального поля зрения 25-30°

• статическая периметрия центрального поля зрения 25-30°

  В начальной и развитой стадии первичной открытоугольной глаукомы ПОУГ целесообразно проведение статической автоматической периметрии (САП) (пороговые программы в пределах 30, 24, 10º со стандартным белым стимулом), в далекозашедшей стадии приемлемой альтернативой может быть периметрия по Гольдману для определения периферических границ поля зрения (ПЗ), или использование тестов, предусмотренных для низкой остроты зрения со стимулом больше стандартного размера. Для более точной оценки прогрессирования изменений ПЗ у пациента необходимо использование одного и того же теста. Важным является предварительное инструктирование пациента по проведению периметрии, а также коррекция рефракции перед тестированием. Для оценки результатов САП используют различные индексы, такие как средний дефект или среднее отклонение (MD), очаговые дефекты (PSD, LV), а также разные диагностические тесты, подтверждающие результаты компьютерного анализа прогрессирования при исследовании в динамике. Частота проведения периметрии зависит от скорости прогрессирования, при впервые диагностированной ПОУГ исследование проводится 3 раза в год.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  2.4 Инструментальные диагностические исследования
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: дренажная

• дренажная

  Рекомендуетсяимплантация дренажных устройств пациентам с ПОУГ с целью достижения давления цели для предотвращения клинически значимого прогрессирования заболевания при неэффективности трабекулэктомии, выраженном рубцевании конъюнктивы вследствие предшествующих операций на глазах на фоне заболеваний конъюнктивы или поверхности глаза. +
  Комментарии: дренажная хирургия рекомендована в наиболее сложных случаях. Выбор дренажного устройства зависит от технических возможностей и предпочтений хирурга. Как правило, дренажи с трубками (дренаж Ahmed) являются резервными вмешательствами при наличии факторов риска недостаточной эффективности трабекулэктомии с применением антиметаболитов, хотя в недавних исследованиях было продемонстрировано, что их имплантация эффективна и безопасна в качестве первичного хирургического вмешательства.
  
  КР Глаукома первичная открытоугольная
  Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2020.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Глаукома первичная открытоугольная. 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: _{nbsp}Ahmed_

• _{nbsp}Ahmed_

  При развитии вторичной глаукомы показана фистулизирующая антиглаукомная операция с применением антиметаболитов, возможна имплантация клапанной системы Ahmed, как дополнение - медикаментозная гипотензивная терапия.
  
  Офтальмология.Национальное руководство. Под ред. С.Э.Аветисова, Е.А.Егорова, Л.К.Мошетовой, В.В.Нероева, Х.П.Тахчиди. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. 904 с.
  
  (1)
  
  (2)