Анестезиология-реаниматология - кейс 2 — задача № 2

Правильный ответ: гиповолемический шок на фоне массивной кровопотери

• гиповолемический шок на фоне массивной кровопотери

  Признаками шока являются:
  
  - бледные, прохладные кожные покровы:
  
  - замедление заполнения бледного пятна (более 3 с);
  
  - энцефалопатия – угнетение уровня сознания до поверхностного оглушения;
  
  - олигурия <0,5 мл/к/ч;
  
  - гипотензия, тахикардия, тахипное;
  
  - нарастание уровня лактата крови до 2.4 ммоль/л
  
  Гиповолемический шок развивается в результате первичного снижения ОЦК, чаще в результате кровотечения (геморрагический шок) реже при ожогах, острой кишечной непроходимости, диарее и прочих состояниях, ведущих к значимой потере жидкости (около 16% всех случаев шока).
  
  Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр. 165, 167-169

Правильный ответ: первичного метаболического ацидоза, компенсаторного респираторного алкалоза

• первичного метаболического ацидоза, компенсаторного респираторного алкалоза

  Нормальный или сниженный уровень pCO2 при уменьшении pH указывает на формирование первичного метаболического ацидоза.
  
  Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр. 59

Правильный ответ: ПТВ, АЧТВ, фибриноген

• ПТВ, АЧТВ, фибриноген

  Рутинная практика для обнаружения коагулопатии включает ранние и повторные определения ПТВ, АЧТВ, фибриногена и количества тромбоцитов и/или метод тромбоэластографии.
  
  Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018 год. 2. Диагностика и лечение острой массивной кровопотери, рекомендация 16.

Правильный ответ: * непрямой массаж сердца с частотой компрессий 100-120/мин

* обеспечение проходимости дыхательных путей, ИВЛ с частотой вдохов 10/мин

* выполнить как можно быстрее дефибрилляцию разрядом 150-360 Дж (бифазный дефибриллятор)

• * непрямой массаж сердца с частотой компрессий 100-120/мин
  
  * обеспечение проходимости дыхательных путей, ИВЛ с частотой вдохов 10/мин
  
  * выполнить как можно быстрее дефибрилляцию разрядом 150-360 Дж (бифазный дефибриллятор)

  Алгоритм расширенных реанимационных мероприятий.
  
  Алгоритм действий в случае определения ритма, подлежащего дефибрилляции (ФЖ или тахикардия с широкими комплексами) следующий.
  
  • Начать СЛР в соотношении 30:2. При наличии кардиомонитора — подключить его к пациенту.
  
  • Если остановка кровообращения произошла в ситуации, когда пациент подключен к монитору, но рядом нет дефибриллятора, то реанимационные мероприятия можно начать с нанесения одного прекардиального удара — нанести отрывистый удар по нижней части грудины с высоты 20 см локтевым краем плотно сжатого кулака. Других показаний к применению прекарди-ального удара не существует!
  
  • Как только появится дефибриллятор, наложить электроды на грудь пациента. Начать анализ ритма сердца. Во время анализ, ритма прекратить компрессии грудной клетки.
  
  • Разряд № 1. Если по данным мониторинга подтверждается наличие ФЖ или тахикардии с широкими комплексами, нанести один разряд (360 Дж - при монофазном импульсе.150-200 ДЖ при бифазном), минимизируя паузы между прекращ прессий грудной клетки и нанесением разряда.
  
  Интенсивная терапия. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. – М.: ГЕОТАР-Медиа, 2017, стр. 36.

Правильный ответ: стерофундина изотонического (Na{plus} 145,0 ммоль/л; К{plus} 4,0 ммоль/л; Ca2{plus} 2,5 ммоль/л; Mg2+ 1,0 ммоль/л; Cl- 127,0 ммоль/л; ацетат 24,0 ммоль/л; малат 5,0 ммоль/л; осмолярность 304 ммоль/л)

• стерофундина изотонического (Na{plus} 145,0 ммоль/л; К{plus} 4,0 ммоль/л; Ca2{plus} 2,5 ммоль/л; Mg2+ 1,0 ммоль/л; Cl- 127,0 ммоль/л; ацетат 24,0 ммоль/л; малат 5,0 ммоль/л; осмолярность 304 ммоль/л)

  Рекомендуется начинать инфузионную терапию с использования сбалансированных кристаллоидных растворов (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – А).
  
  Необходимо избегать чрезмерного использования 0,9% раствора NaCl.
  
  Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  (2)
  
  Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018 год. 2.2. Интенсивная терапия и хирургические вмешательства, рекомендация 22, 23.

Правильный ответ: * трансфузия СЗП в соотношении с эритроцитами (эритроцитная взвесь) 1: 2;

* трансфузия эритроцитной взвеси, для поддержания целевого уровеня гемоглобина – 70-90 г/л;

* тансфузия тромбоцитов, для поддержания целевого уровня >50×109/л

• * трансфузия СЗП в соотношении с эритроцитами (эритроцитная взвесь) 1: 2;
  
  * трансфузия эритроцитной взвеси, для поддержания целевого уровеня гемоглобина – 70-90 г/л;
  
  * тансфузия тромбоцитов, для поддержания целевого уровня >50×109/л

  Рекомендуется поддерживать целевой уровень гемоглобина - 70-90 г/л (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С).
  
  В начальном лечении больных с массивной кровопотерей рекомендуется рассмотреть трансфузию СЗП в соотношении с эритроцитами 1: 2 (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – В).
  
  Рекомендуется введение СЗП для поддержания уровня ПТВ и АЧТВ не выше 1,5 –го увеличения от нормального диапазона на фоне кровотечения (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С).
  
  Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018 год. 2.1 Первичное восстановление, диагностика и мониторинг кровотечения, рекомендация 26.
  
  (2)
  
  Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018 год. 2.3. Коррекция коагулопатии, рекомендация 36.
  
  (3)
  
  Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018 год. 2.3. Коррекция коагулопатии, рекомендация 37.

Правильный ответ: транексамовой кислоты 1 г в/в, с последующим в/в введением 1 г в течение 8 часов

• транексамовой кислоты 1 г в/в, с последующим в/в введением 1 г в течение 8 часов

  Целесообразно как можно раньше применять транексамовую кислоту у пациентов с травматическим кровотечением или при риске тяжелого кровотечения в нагрузочной дозе 1 г, которую вливают в течение 10 минут, с последующим внутривенным введением 1 г в течение 8 часов (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – А).
  
  Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере», 2018 год. 2.3. Коррекция коагулопатии, рекомендация 39.

Правильный ответ: кетамин

• кетамин

  У пациентов с низким и выраженной гиповолемией кетамин зачастую становится препаратом выбора.
  
  Национальное руководство. Анестезиология. Краткое издание. Под редакцией А.А. Бунятяна, В.М. Мизикова. Геотар-Медия, 2017, стр. 146.
  
  Метод выбора при массивной кровопотере и геморрагическом шоке: общая анестезия с ИВЛ (кетамин, фентанил, бензодиазепины, пропофол).
  
  Анестезия и интенсивная терапия при массивной кровопотере в акушерстве. Клинические рекомендации, 2018
  
  (1)
  
  Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Российская общественная организация «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов» «Анестезия и интенсивная терапия при массивной кровопотере в акушерстве», 2018 год. Анестезиологическое пособие при массивной кровопотере.

Правильный ответ: терлипрессин (Реместип) 1,0 мг (1000 мкг) с интервалом 4–6 ч

• терлипрессин (Реместип) 1,0 мг (1000 мкг) с интервалом 4–6 ч

  При подозрении на кровотечение из ВРВ должны быть назначены вазоактивные препараты как можно раньше, препаратом выбора является терлипрессин (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – А) [68].
  
  Терлипрессин уменьшает артериальный приток в портальную систему, снижая портальное давление на 30-40%. По данным проведенных исследований, из всех вазоактивных препаратов, терлипрессин является препаратом выбора для лечения острого кровотечения, из ВРВ, его назначение приводит к снижению на 34 % риска смертельного исхода.
  
  Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями печени. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов России» «Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями печени», 2018 год. 3. Лечение, рекомендация 21.

Правильный ответ: лактулозу (Порталак, Дюфалак)

• лактулозу (Порталак, Дюфалак)

  Для лечения ПЭ рекомендуется использовать препараты, уменьшающие образование аммиака в кишечнике (лактулоза 30,0-120,0 г/сутки); антибиотики (рифаксимин 1200 мг/сутки или ципрофлоксицин 500 мг/сутки) в течение 5-7 дней, препараты, усиливающие обезвреживание аммиака в печени (L-орнитин-L-аспартат (Гепа-мерц) при отсутствии почечной дисфункции) (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – В)
  
  Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями печени. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов России» «Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями печени», 2018 год. 3. Лечение, рекомендация 9.

Правильный ответ: кеторолак

• кеторолак

  Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) противопоказаны пациентам с асцитом из-за высокого риска развития дальнейшей задержки натрия, гипонатриемии и почечной недостаточности.
  
  Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями печени. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов России» «Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями печени», 2018 год. 3. Лечение, рекомендация 16.

Правильный ответ: цисатракурий (нимбекс)

• цисатракурий (нимбекс)

  Более безопасно могут применяться миорелаксанты с орган-независимымми путями элиминации – атракуриум (неспецифический гидролиз) и цисатракуриум (хофмановская элиминация). Период полувыведения и длительность действия данных препаратов не меняется при наличии патологии печени. Тем не менее, в процессе их метаболизма образуется побочный продукт – лауданозин, который элиминируется печенью. У больных с печеночной недостаточностью он может кумулировать, что несет в себе потенциальный нейротоксический эффект, который, однако, не был подтвержден клинически
  
  Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями печени. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов России» «Периоперационное ведение пациентов с сопутствующими заболеваниями печени», 2018 год. 3. Лечение, рекомендация 8, комментарии.