Психотерапия - кейс 36 — задача № 36
Мужчина 25 лет пришел на прием к врачу-психотерапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 25 лет пришел на прием к врачу-психотерапевту.
Жалобы
на
* повышенную утомляемость, слабость
* снижение мотивации
* откладывание дел
* ухудшение продуктивности на работе
Анамнез заболевания
В возрасте 21 года, во время учебы на 4 курсе бакалавриата, был длительный период выраженной эмоциональной подавленности, ухудшения работоспособности. Тогда, начиная с октября, в течение почти полугода, находился в состоянии апатии, снижения энергии, сил. Повышалась сонливость. Было постоянное ощущение истощения, хотелось, «чтобы все оставили в покое, и не было никаких дел». Испытывал проблемы с выполнением учебной нагрузки, пропускал занятия в университете. Зимнюю сессию удалось с трудом сдать на одни удовлетворительные оценки. Это было неестественно, так как до этого периода всегда был увлечен учебой и хорошо сдавал экзамены. В марте состояние само по себе стало улучшаться. К апрелю чувствовал себя стабильно «хорошо». Нормализовалось настроение. Восстановилась работоспособность. Успешно закрыл все задолженности по учебе и закончил бакалавриат.
В возрасте 23 лет, после окончания магистратуры, в течение приблизительно двух месяцев чувствовал себя ежедневно на эмоциональном подъеме, ощущал прилив энергии, сил. Был оптимистичным, активным, увлеченным новой работой. Строил карьерные планы. Не смотря на существенную занятость на работе, хватало время и на отдых. Часто встречался с друзьями. Знакомился с девушками. Строил многочисленные планы на будущее. Относительно сократилась потребность во сне, мог спать по 6,5-7 часов в сутки и чувствовать себя бодрым после пробуждения и весь дальнейший день. Самочувствие расценивалось как «положительное», не доставляло никаких проблем. В дальнейшем состояние самостоятельно выровнялось, пропала повышенная энергичность, стал чувствовать себя «обычно», «нормально».
В августе текущего года, за три месяца до обращения за помощью, вырос уровень стресса в связи с конфликтом, который произошел с новым сотрудником на работе.На фоне этого психическое состояние вновь начало меняться. Стало снижаться настроение, уменьшаться интересы, нарастать чувство слабости, повышенной утомляемости, пессимизма. Ухудшилась работоспособность. Не понимал, почему так плохо себя чувствует. Решил обратиться за помощью к врачу-психотерапевту.
Анамнез жизни
Родился и всю жизнь прожил в Москве. Второй по счету ребенок в семье. Есть старшая сестра. До трех лет плохо говорил. Проходил логопедическую коррекцию. С 5 лет речевые функции соответствовали возрасту. Со слов больного мать периодически страдает депрессиями. Было несколько эпизодов, в том числе после родов, лечилась у психиатра. Отец психически здоров. Его характеризует как человека позитивного, надежного, требовательного. В целом родители всегда во всем старались помогать, активно участвовать в жизни, опекали. Посещал детский сад, хорошо адаптировался в детском коллективе. В школу пошел с 7 лет. Период обучения в школе описывает положительно. Имел друзей, был активным, общительным, ответственным. После окончания школы учился в университете. Испытывал трудности с академической нагрузкой на последнем курсе бакалавриата из-за периода подавленного настроения. При этом в целом учился хорошо, был целеустремленным, планировал дальнейшую учебу и область работы. После окончания магистратуры, в возрасте 23 лет, устроился на работу в крупную компанию. Испытывал эмоциональный подъем. В начале был увлечен работой. Но затем начался стабильный период, когда не происходило изменений ни в профессиональной области, ни в личной жизни. Три месяца назад, в августе текущего года, в отдел пришел новый сотрудник, с которым сложились тяжелые отношения. На фоне этого стало ухудшаться самочувствие. Проживает один на съемной квартире. Страдает хроническим гастритом, который обостряется 1-2 раза в год. Алкоголь употребляет редко. Употребление наркотических веществ отрицает. Профессиональных вредностей не имел. Аллергических реакций не было.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. При осмотре головы, лица, шеи, рук патологических изменений не наблюдается. Кожный покров бледно-розовый. Видимых отеков нет. Лимфатические узлы не видны. Частота дыхательных движении – 17 в мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 78 в мин., ритмичный, хорошего наполнения. АД – 125/75 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные, шумов нет. Жажда не усилена. Деятельность кишечника регулярная, стул в норме. Живот мягкий, безболезненный. Зрение без изменений, нистагм отсутствует, в позе Ромберга устойчив, коленные рефлексы живые S=D, пальценосовую пробу выполняет без промахивания.
Проведенные неврологическое и общесоматическое обследования с использованием лабораторных и инструментальных методов не выявили патологии.
Сознание ясное. Верно ориентирован во времени, месте и собственной личности. В поведении упорядочен. Движения заторможенные. На вопросы отвечает по существу, с небольшими задержками. Выражение лица грустное. Сообщает о том, что приблизительно 3 месяца находится в эмоционально подавленном состоянии. Чувствует, что в последние две недели оно ухудшается. Причины этому не находит, связывает «возможно с уменьшением светового дня». Описывает конфликт с новым коллегой по работе, который произошел три месяца назад. Но, не смотря на то, что эти взаимоотношения держат в некотором напряжении, сильно на работу и перспективы не влияют. Наоборот понимает свою объективную ценность на работе. В течение этих трех месяцев появились и стали нарастать безразличие, равнодушие к окружающему и происходящему вокруг, снижение интересов к привычным занятиям и способности получать удовольствие от чего-либо. Отмечает повышенную утомляемость, отсутствие сил, снижение мотивации, слабость, особо расстраивающее чувство тяжести в руках и ногах. Часто думает, что «сам во всем виноват, не оправдывает надежд, совершает много ошибок». Осуждает себя за лень, откладывание дел, низкую продуктивность. Снижены желание общаться с кем-либо и работоспособность. При этом объективно с делами с трудом, но справляется. Имеет представление, что надо делать, но «ухудшились силы и мотивация». Сохраняет критику, считает, что находится в нездоровом состоянии, ищет помощи. Мышление замедленное, аффективное. Выраженные мнестико-интеллектуальные нарушения отсутствуют. Суицидальные мысли не высказывает. Психотические симптомы не выявляются. Аппетит в норме. Ночью спит по 9 часов. Испытывает легкую дневную сонливость.
Результаты обследования
Клинико-психопатологическое исследование психического статуса
Наличие в психическом статусе:
* депрессивного настроения в течение 3 месяцев;
* отчетливого снижения интереса и удовольствия отдеятельности, которая обычно приятна для больного;
* снижения энергии и повышения утомляемости;
* нарушения психомоторной активности с заторможенностью;
* беспричинного чувства самоосуждения и чрезмерного и неадекватного чувства вины.
Анализ крови на уровень кортизола
Показатель – 421нмоль/л Норма: 101,2-535,7 нмоль/л
Результаты обследования
Выявление аффективных нарушений на протяжении жизни
Наличие в прошлом как минимум одного депрессивного эпизода и одного гипоманиакального эпизода.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой депрессии
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинико-психопатологическое исследование психического статуса
- клинико-психопатологическое исследование психического статуса
Диагноз биполярное аффективное расстройство устанавливается исключительно на основании клинической картины. Не существует каких-либо лабораторных или инструментальных исследований, которые могли бы помочь установить диагноз биполярное аффективное расстройство. Поэтому диагностика основывается на выявлении соответствующих жалоб больного, клинической психиатрической оценке текущего статуса пациента, изучении субъективных (со слов пациента) и объективных (со слов родственников пациента или его ближайшего окружения) анамнестических данных.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.1 Диагностика биполярного аффективного расстройства. С. 385.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выявление аффективных нарушений на протяжении жизни
- выявление аффективных нарушений на протяжении жизни
Необходимы данные анамнеза или медицинской документации о наличии хотя бы одного депрессивного эпизода и одного маниакального (гипоманиакального) или смешанного эпизода.
МКБ-10 - Международная классификация болезней 10 пересмотра. Психические расстройства и расстройства поведения. F31.3 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной или легкой депрессии.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой депрессии
- Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой депрессии
А. Текущий эпизод, подпадает под критерии депрессивного эпизода (F 32) легкой тяжести (F32.0).
Б. Присутствует по крайней мере один аффективный эпизод в прошлом, подпадающий под критерии гипоманиакальногоэпизода (F30.0) и один эпизод в прошлом подпадающий под критерии депрессивного эпизода (F 32).
МКБ-10 - Международная классификация болезней 10 пересмотра. Психические расстройства и расстройства поведения. F31.3 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной или легкой депрессии.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: наличие рекуррентной депрессии у родителя
- наличие рекуррентной депрессии у родителя
Этиология и патогенез биполярного аффективного расстройства до конца не ясны. Представления об этиологии основаны преимущественно на генетической теории. У родственников первой линии обнаруживается накопление числа случаев униполярной депрессии и биполярного аффективного расстройства.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Глава: 12.3. Биполярное расстройство. С. 380.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: стратегия, предусматривающая сочетание психотерапии с психофармакологическим лечением
- стратегия, предусматривающая сочетание психотерапии с психофармакологическим лечением
Если установлен диагноз биполярное аффективное расстройство, необходимо разработать план взаимодействия с пациентом и его близкими, который должен осуществляться в процессе лечения, предполагающего проведение длительной противорецидивной (профилактической) фармакотерапии, активного купирования актуальных аффективных фаз, предотвращения неблагоприятных тенденций развития заболевания. Общим правилом является также обеспечение максимальной социальной и психотерапевтической поддержки больным и регулярное проведение психообразовательных мероприятий.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.2. Клинические проявления биполярного аффективного расстройства. С. 395.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ламотриджин
- ламотриджин
При биполярном аффективном расстройстве, независимо от фазы и этапа заболевания, препаратами первого выбора являются нормотимики, которые обязательно должны назначаться уже на начальных этапах с последующим непрерывным приемом на протяжении жизни. Эта группа включает в себя традиционно применяющиеся лития карбонат, вальпроевую кислоту, карбамазепин и ламотриджин.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.3. Терапия биполярного аффективного расстройства. С. 396.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уменьшение страха, связанного с последствиями заболевания
- уменьшение страха, связанного с последствиями заболевания
При подозрении на биполярное аффективное расстройство необходимо провести совместно с пациентом и, если возможно, его близкими оценку рисков, ориентируясь на те обстоятельства, которые могут представлять наибольшую опасность или причинять наибольший вред, такие как пренебрежение к себе, самоповреждения, суицидальные мысли и намерения, опасность для окружающих, включая членов семьи, вождение, неконтролируемую трату денег, нарушения в отношениях с близкими людьми, расторможенное поведение и гиперсексуальность, риск венерических заболеваний. Обсудить возможные пути управления этими рисками.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.2. Клинические проявления биполярного аффективного расстройства. С. 395.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: графика изменений настроения
- графика изменений настроения
Психотерапевтические сеансы имеют четкую структуру: вначале устанавливается повестка дня, может проверяться настроение и оцениваться в баллах актуальная интенсивность симптоматики.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 31.4.3. Когнитивно-поведенческая психотерапия. С. 930.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: самоконтроль с помощью домашних заданий
- самоконтроль с помощью домашних заданий
Психотерапевтические сеансы имеют четкую структуру: одной из тем является проверка домашнего задания и формулировканового домашнего задания на следующую неделю.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 31.4.3. Когнитивно-поведенческая психотерапия. С. 930.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: межличностный конфликт
- межличностный конфликт
Заболевание имеет сложную этиологию. Отдельные предрасполагающие генетические и биологические факторы взаимодействуют с влияниями внешней среды и различными психосоциальными факторами. При подозрении на биполярное аффективное расстройство необходимо обсудить факторы, которые могли быть связаны с изменениями настроения, включая взаимоотношения с другими людьми.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.2. Клинические проявления биполярного аффективного расстройства. С. 395.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: улучшении психосоциальной адаптации между эпизодами
- улучшении психосоциальной адаптации между эпизодами
Психосоциальная поддержка может оказать существенную помощь при лечении депрессивной фазы и снизить интенсивность рецидивирования. Некоторые психосоциальные методики, разработанные специально для биполярного аффективного расстройства, способны уменьшать интерперсональные конфликты, нивелировать потенциальные триггерные механизмы развития фазы и/ или сглаживать циркадианную ритмику.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.3. Терапия биполярного аффективного расстройства. С. 415.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ламотриджином
- ламотриджином
Эффективность ламотриджина доказана для профилактической терапии биполярного аффективного расстройства с преобладанием депрессивных фаз.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю. А. Александровский, Н. Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. Параграф: 12.3.3. Терапия биполярного аффективного расстройства. С. 401.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)