Психотерапия - кейс 35 — задача № 35

Мужчина 34 лет амбулаторно обратился к врачу-психотерапевту.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 34 лет амбулаторно обратился к врачу-психотерапевту.

Жалобы

Жалобы на повторяющиеся дискретные приступы паники, страха, тревоги, которые возникают внезапно, без каких-либо предвестников и связи с характерными ситуациями или объектами. Приступ начинается с усиленного сердцебиения, чувства неполного вдоха, ощущения удушья, ощущения нереальности, паники, страха внезапной смерти. Также жалуется на повышенную тревожность.

Анамнез заболевания

Впервые подобный приступ возник 6 месяцев назад летом, в общественном транспорте, где было жарко и душно. Пришлось выйти из автобуса, состояние постепенно нормализовалось. Повторный приступ также развился в транспорте через 2 недели, после чего пациент стал избегать пользоваться общественным транспортом, при вызове такси, заказывал автомобиль с кондиционером. Приступы возникали непредсказуемо и в других местах с частотой 1-2 в неделю. Сформировался страх повторения приступов. Вне приступа чувствует себя удовлетворительно.Посещал психолога, освоил дыхательные и релаксационные техники, которые позволили легче переносить приступы. После общения с психологом сформировалось понимание, что приступы вероятно функциональный характер и не связаны с соматической патологией. Обратился к психотерапевту, по его рекомендации начал принимать венлафаксин в дозировке 37,5 мг. Несмотря на рекомендации, увеличивать дозировки венлафаксина не стал, поскольку в начале приема отмечалась сонливость, головные боли, опасался повторения побочных симптомов. В настоящее время на фоне терапии приступы возникают 3-4 раза в месяц, имеется повышенная тревожность.

Анамнез жизни

* хронические заболевания отрицает

* курит по 10 сигарет в день, алкоголь – 1-2 бокала вина в месяц

* профессиональных вредностей не имел

* аллергическая сыпь на поливитамины

* наследственность нервно-психическими заболеваниями не отягощена

* по характеру тревожен, мнителен

* работает водителем

* женат, проживает с женой и дочерью 4 лет

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 182 см, масса тела 82 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 78 в 1 мин, АД 127/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.

Сознание ясное. Ориентирован в месте, времени, собственной личности верно. Без бреда, галлюцинаций, опасных (в т.ч. суицидных) тенденций.

Тревожен, Фиксирован на состоянии, понимает, что приступы, вероятно, носят функциональный характер, однако переживает, что не обследован, хочет исключить эпилепсию. Контакту доступен. В беседе подробно описывает свое состояние, уточняет возможность связи симптомов с неврологическими заболеваниями. Критика полностью сохранна. Вегетативно и эмоционально лабилен. Настроение не устойчивое, без выраженного снижения и тоскливого аффекта. Суточные колебания аффекта отсутствуют. Сон не нарушен, аппетит неустойчивый, без снижения веса.

Результаты инструментального метода обследования

Регистрация электроэнцефалограммы

Пароксизмальной активности не выявлено, отмечается неспецифическое повышение биоэлектрической активности по конвекситальной поверхности головного мозга

Заключение из исходной задачи