Скорая медицинская помощь

Пациентка 25 лет экстренно госпитализирована в стационарное отделение скорой медицинской помощи.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 25 лет экстренно госпитализирована в стационарное отделение скорой медицинской помощи.

Жалобы

На тяжесть в эпигастрии, тошноту, трехкратную рвоту темного цвета, выраженную слабость.

Анамнез заболевания

Считает себя больной с подросткового возраста, когда на фоне погрешности в диете преимущественно в весенне-осенний период возникали боли в эпигастрии, тошната, изжога, отрыжка кислым, наблюдалась гастроэнтерологом. Эрадикационная терапия не проводилась. Получала курсовую терапию ингибиторами протонной помпы.

Ухудшение состояния накануне вечером: появились тошнота, боли в верхних отделах живота, по поводу чего приняла Спазмалгон. К утру болевой синдром уменьшился, но усилилась тошнота, была трехкратная рвота по типу "кофейной гущи", появилась выраженная слабость, в связи с чем была вызвана бригада скорой медицинской помощи.

Анамнез жизни

Операции: киста яичника, лапароскопия 2010г. Аппендэктомия 2013г.

Эпиданамнез: Контакты с инфекционными больными, tbc, гепатит, ВИЧ, вен. заболевания, переливания крови отрицает.

Аллергологический анамнез: аллергия на медикаменты - витамины группы В, анальгин, дротаверин, трамадол - сыпь.

Вредные привычки отрицает.

Гинекологический анамнез : Менструации с регулярные, безболезненные, по 4 дня, обильные, цикл 28 дней, последние 18 дней назад. Беременностей 0. Гинекологические заболевания отрицает, вероятность беременности отрицает

Объективный статус

Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. В контакт вступает легко.

Рост 156 см, вес 66.0 кг, индекс массы тела: 27.1 {Избыточная масса тела}

Кожные покровы бледные. Склеры обычной окраски.

Трофических изменений кожи стоп, язв нет.

Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, эластичны.

Отеки не определяются.

Щитовидная железа не увеличена.

Сердечно-сосудистая система: Пульс: 100 уд.\мин ритмичный удовлетворительного наполнения не напряжен, АД: 105\75 мм рт. ст., тоны ясные, чистые

Дыхательная система: ЧДД 18 в мин. Перкуссия легких: над легкими ясный легочный тон. Притупление перкуторного тона отсутствует. Аускультация легких: дыхание везикулярное проводится во все отделы легких. Хрипы в легких не выслушиваются. О2 sat: 99%

Желудочно-кишечный тракт: язык влажный, не обложен. Живот при пальпации подвздут, не напряжен, перистальтика ослаблена, при пальпации чувствительный в мезогастрии, эпигастрии, симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Органы мочеиспускания: симптом поколачивания по пояснице отрицательный

Ректально: Кожа перианальной области не изменена. Сфинктер в тонусе. Пальпация стенок кишки безболезненная. На высоте пальца патологических образований не определяется. Ампула пустая. Следы кала коричневого цвета.

Результаты лабораторного метода обследования

Клинический анализ крови

Эритроциты	4.5	1012/л	(3.7 - 4.7)	Гемоглобин	124	г/л
(115 - 145)	Цветовой показатель	0.83<	(0.85 - 1.05)	Гематокрит	38.4	%
(36.0 - 42.0)	Средний объем эритроцита	85.1	фл	(85.0 - 105.0)	Среднее содержание Hb в эритроц.	27.5
пг	(24.0 - 33.0)	Средняя концентрация Hb в эритроц.	323	г/л	(300 - 380)	Индекс распределения по объему эритр.
13.2	%	(11.5 - 15.5)	Индекс распределения по объему эритр.	40.9	фл	(35.3 - 48.9)
Тромбоциты	319	109/л	(150 - 400)	Ширина распределения тромб. по объему	10.30	фл
(9.00 - 17.00)	Средний объем тромбоцита	9.3	фл	(7.4 - 10.4)	Процент крупных тромбоцитов	19.9
%	(10.7 - 45.0)	Число крупных тромбоцитов	20	*109/л	Тромбокрит	0.30
%	(0.15 - 0.40)	Нормоциты	0.0	%	(<0.0)	0.00
109/л	(<0.00)	Лейкоциты	11.41>	109/л	(4.00 - 8.80)	относительные
абсолютные	Незрелые гранулоциты	0.4	%	0.05	109/л	Нейтрофилы
90.3>	%	(46.0 - 72.0)	10.30>	109/л	(2.20 - 4.80)	Лимфоциты
5.4<	%	(18.0 - 40.0)	0.6<	109/л	(1.2 - 2.5)	Моноциты
3.9	%	(0.0 - 9.0)	0.44	109/л	(0.09 - 0.60)	Базофилы
0.3	%	(0.0 - 1.0)	0.034	109/л	(0.000 - 0.065)	Эозинофилы
0.1	%	(0.0 - 5.0)	0.011	109/л	(0.000 - 0.300)

Результаты инструментального метода обследования

Эзофагоогастродуоденоскопия

Пищевод свободно проходим, слизистая его без дефектов. Кардия смыкается на вдохе.

Желудок обычной формы и размеров. Содержит натощак незначительное количество секрета с примесью кофейной гущи, аспирирована. Складки отечные, гиперемированы, воздухом расправляются. Слизистая тела желудка отечна, гиперемирована. В антральном отделе и н/3 тела желудка, преимущественно по большой кривизне, определяются множественные неглубокие дефекты слизистой под гематином, неправильной формы, длиной до 8мм, шириной до 3мм.

Привратник свободно проходим.

Луковица 12-пк отечная, слизистая ее гиперемирована с единичными острыми эрозиями под фибрином д. до 3-4мм.

Залуковичные отделы свободно проходимы, слизистая гиперемирована по гребням складок. В просвете желчь определяется, БДС не виден.

*ЗАКЛЮЧЕНИЕ*

Эрозивно-язвенный гастрит (FIIc). Эрозивный бульбит. Продолжающегося кровотечения на момент осмотра нет.

Заключение из исходной задачи