Скорая медицинская помощь - кейс 8 — задача № 8
Женщина 72 года, доставлена в стационарное отделение скорой медицинской помощи внучкой самостоятельно.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 72 года, доставлена в стационарное отделение скорой медицинской помощи внучкой самостоятельно.
Жалобы
Сбор жалоб, анамнеза несколько затруднен ввиду когнитивных нарушений на момент осмотра на общую слабость, боли по всей поверхности живота, рвоту желудочным содержимым (со слов до 15 раз в сутки).
Анамнез заболевания
Полный сбор жалоб, анамнеза затруднен ввиду тяжести состояния пациента. Со слов внучки известно, что в анамнезе злоупотребление алкоголем, однако, последние два года придерживается диеты, алкоголь не употребляет. Вчера с подругой посещала кладбище, выпила 6 рюмок виски, оступившись упала, ударившись головой, госпитализирована в городскую больницу, выполнена компьютерная томография головного мозга (данных за костно- травматические изменения, геморрагические изменения не получено) - меддокументация предоставлена, выписана этим же днем. Ввиду сохранения жалоб на боли по всей поверхности живота, рвоту желудочным содержимым самостоятельно доставлена в стационарное отделение скорой медицинской помощи.
Анамнез жизни
Со слов внучки в анамнезе заболевание поджелудочной железы.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Сознание ясное, заторможена, путается в показаниях, несколько дезориентирована. Зрачки D=S.
Кожные покровы обычной окраски, язык сухой, обложен.
Дыхание самостоятельное, ЧД 24 в мин. Sat02 86% (Fi02 0.21%)
По кардиомонитору ритм синусовый с ЧСС 120 в 1 мин, АД 106/70 мм рт. ст.
Живот симметричный, вздут, при пальпации болезненный по всей поверхности, пальпируется пупочная грыжа.
Результаты лабораторных и инструментальных обследований
Биохимический анализ крови
| Параметр | Значение | Ед. измерения | Норма |
| Билирубин общий | 25.4 | мкмоль/л | 3,4–17,1 |
| Билирубин прямой | 9.2 | мкмоль/л | до 3,4 |
| Непрямой билирубин | 16.2 | мкмоль/л | до 13,7 |
| Мочевина | 12.5 | млмоль/л | 2,5—8,3 |
| Креатинин | 149 | мкмоль/л | 44-106 |
| АЛТ | 109 | Ед/л | 7—41 |
| ACT | 116 | Ед/л | 10—38 |
| Альфа-Амилаза | 1100 | Ед/л | 25-125 |
| Белок общий | 43 | г/л | 65—85 |
| Натрий | 126 | ммоль/л | 135-148 |
| Калий | 5.4 | ммоль/л | 3,5-4.5 |
| 23.45 | ммоль/л | 3,9-5,3 |
Коагулограмма
| Параметр | Значение | Ед. измерения | Норма |
| Протромбиновый индекс | 80.45 | % | (93.00 - 107.00) |
| МНО | 1.24 | (0.80 - 1.20) | |
| АЧТВ | 45.0 | сек | 24.0 - 35.0 |
Анализ кислотно-основного состояния и газов крови
| Параметр | Значение | Ед. измерения | Норма |
| рН | 7.47 | 7.35 - 7.45 | |
| рСО2 | 22 | мм рт.ст | 35,0 - 45,0 |
| P02 | 111 | мм рт.ст | 80,0 - 100,0 |
| HCO3act | 16.2 | ммоль/л | 21.0 - 28.0 |
| BE (ecf) | -- 6,5 | ммоль/л | |
| O2 SAT | 99 | % | |
| Гематокрит | 49 | % | 39-49 |
| Калий | 3.4 | ммоль/л | 3,5-4.5 |
| Натрий | 133 | ммоль/л | 135,0 – 148,0 |
| Кальций ионизиров. | 0.79 | ммоль/л | (1.12 - 1.32) |
| Lac | 3.3 | ммоль/л | 0,5-1,6 |
Определение уровня D-димера
0,24 мкг FEU /мл (N 0 - 0,55мкг FEU /мл.)
Анализ крови на тропонин-I
Тропонин I 0,005 нг/мл (N 0.000 - 0.005)
Результаты инструментального обследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Общая визуализация: удовлетворительная.
Печень: КВР правой доли 14,8 см. Толщина левой доли 6,8 см-размеры ближе к верхней границе нормы. Сосудистый рисунок: сохранен. Структура: неоднородная. Контуры: ровные. Эхогенность: повышена. Внутрипеченочные протоки: не расширены. Воротная вена: 1.1 см. Селезеночная вена: 0.6 см Холедох 0,4 см
Желчный пузырь: 5,8*1,9 см Форма: деформирован. Стенки: ровные,уплотнены. Конкременты: не лоцируются. Гиперэхогенная подвижная взвесь в полости пузыря.
Поджелудочная железа: Размеры: увеличена. Контуры: неровные. Структура: неоднородная. Эхогенность: повышена. Главный панкреатический проток: не расширен
Селезенка: Структура: однородная. Контуры: ровные. Эхогенность: не изменена
Правая почка: 10,5*4,9 см Контур: ровный. Толщина паренхимы: 1.8 см. Чашечно-лоханочный комплекс: не расширен В средней трети мелкие гиперэхогенные включения до 0,3 см-микролиты.
Левая почка: 11,3*5,2 см Контур: ровный. Толщина паренхимы: 1.9 см. Чашечно-лоханочный комплекс:не расширен.
Обе почки расположены ниже обычного
Свободная жидкость не визуализирована.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острый панкреатит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: биохимический анализ крови; анализ кислотно-основного состояния и газов крови; коагулограмма
- биохимический анализ крови
Всем пациентам с подозрением на ОП рекомендовано выполнение следующих лабораторных исследований: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с определением белка, билирубина, определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы в крови, мочевины, креатинина, глюкозы, амилазы
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020
(1) - анализ кислотно-основного состояния и газов крови
Для оценки органных и полиорганных дисфункций наиболее целесообразно использовать шкалу SOFA. При невозможности использовать многопараметрические шкалы для определения тяжести ОП допустимо применение клинико-лабораторных критериев: признаки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) ; гипокальциемия < 1,2 ммоль/л, гемоконцентрация: гемоглобин крови > 160г/л или гематокрит > 40 Ед., гипергликемия >10 ммоль/л; С – реактивный белок > 120мг/л; шок (систолическое АД < 90 мм.рт.ст.) дыхательная недостаточность (РО2<60мм.рт.ст.); почечная недостаточность (олиго-анурия, креатинин > 177 мкмоль/л); печеночная недостаточность (гиперферментемия); церебральная недостаточность (делирий, сопор, кома); желудочно-кишечное кровотечение (более 500мл/сутки); коагулопатия (тромбоциты < 100 х 109/л, фибриноген < 1,0г/л).
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2016
(1) - коагулограмма
Всем пациентам с подозрением на ОП рекомендовано выполнение следующих лабораторных исследований: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови с определением белка, билирубина, определение активности аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы в крови, мочевины, креатинина, глюкозы, амилазы. При ОП средней/тяжёлой степени необходимыми исследованиями являются коагулограмма.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование органов брюшной полости
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости
УЗИ органов брюшной полости с диагностической целью рекомендуется выполнять у всех пациентов с подозрением на ОП
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острый панкреатит
- Острый панкреатит
Для установления диагноза острого панкреатита (после исключения другой хирургической патологии) рекомендуется использовать сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков:
а) типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.);
б) характерные признаки по данным УЗИ: увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости;
в) гиперферментемия (гиперамилаземия или гиперлипаземия), превышающая верхнюю границу нормы в три раза и более.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: шкалу Джанелидзе
- шкалу Джанелидзе
Для оценки тяжести острого панкреатита и прогноза развития заболевания рекомендуется применение шкалы критериев первичной экспресс - оценки тяжести острого панкреатита (СПб НИИ СП имени И.И. Джанелидзе – 2006г.)
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирурга
- хирурга
Диагностика ОП относится к экстренным мероприятиям. Больные с подозрением на ОП подлежат экстренной госпитализации в хирургическое отделение многопрофильного стационара.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2016
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отделения реанимации и интенсивной терапии
- отделения реанимации и интенсивной терапии
Признаки, характерные для тяжелого ОП, следующие:
* перитонеальный синдром;
* олигурия (<250 мл за последние 12 ч);
* кожные симптомы (гиперемия лица, мраморность, цианоз);
* систолическое АД менее 100 мм рт.ст.;
* энцефалопатия;
* уровень гемоглобина более 160 г/л;
* количество лейкоцитов более 14×109 /л;
* уровень глюкозы в крови более 10 ммоль/л;
* уровень мочевины более 12 ммоль/л;
* метаболические нарушения по данным ЭКГ;
* отсутствие эффекта от базовой терапии.
Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных выше, позволяет диагностировать тяжелый или среднетяжелый ОП; такие пациенты подлежат госпитализации в ОРИТ.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инфузионно – трансфузионную терапию
- инфузионно – трансфузионную терапию
Ранняя инфузионная терапия рекомендуется всем пациентам в I фазе ОП со среднетяжёлым и тяжелым течением для оптимизации тканевой перфузии. Ее следует проводить при постоянной оценке гемодинамического статуса, так как гиперволемия, также, как и гиповолемия, могут приводить к серьезным осложнениям. Предпочтение отдается изотоническим кристаллоидам (натрия хлорид или Натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид])
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 0.5-1 мл/(кг×ч)
- 0.5-1 мл/(кг×ч)
Критериями адекватности инфузионной терапии являются:
* восстановление спонтанного темпа диуреза 0,5–1,0 мл/ (кг×ч)
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: назогастрального зонда
- назогастрального зонда
Рекомендуется назогастральное зондирование для декомпрессии и, при возможности, назогастроинтестинальное зондирование – для ранней энтеральной поддержки.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не рекомендуется в первые трое суток
- не рекомендуется в первые трое суток
Применение антибактериальной профилактики при лечении пациентов с ОП не рекомендуется, так как в настоящее время данные исследований не показали существенного ее влияния на снижение тяжести заболевания и смертность
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кислородной задолженности тканей
- кислородной задолженности тканей
В большинстве случаев повышение концентрации лактата в крови - следствие гипоперфузии, нарушения артериальной доставки кислорода или комбинации этих факторов.
Интенсивная терапия. Т. 1 : национальное руководство / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1136 с. - ISBN 978-5-9704-5017-8
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: алкогольно-алиментарный
- алкогольно-алиментарный
Выделяют следующие этиологические формы острого панкреатита:
1. Острый алкогольно-алиментарный панкреатит – 55%.
2. Острый билиарный панкреатит (возникает из-за желчного рефлюкса в панкреатические протоки при билиарной гипертензии, которая возникает, как правило, вследствие холелитиаза, иногда – от других причин: дивертикул, папиллит, описторхоз и т.д.) – 35%.
3. Острый травматический панкреатит (вследствие травмы поджелудочной железы, в том числе операционной или после ЭРХПГ) 2 – 4%.
4. Другие этиологические формы причины: аутоиммунные процессы, сосудистая недостаточность, васкулиты, лекарственные препараты (гипотиазид, стероидные и нестероидные гормоны, меркаптопурин), инфекционные заболевания (вирусный паротит, гепатит, цитомегаловирус), аллергические факторы (лаки, краски, запахи строительных материалов, анафилактический шок), дисгормональные процессы при беременности и менопаузе, заболевания близлежащих органов (гастродуоденит, пенетрирующая язва, опухоли гепатопанкреатодуоденальной области) – 6 – 8%.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)