Генетика - кейс 87 — задача № 87

Правильные ответы: спектра аминокислот мочи методом хроматографии; спектра аминокислот и ацилкарнитинов крови методом ТМС (тандемной масспектрометрии)

• спектра аминокислот мочи методом хроматографии

  Комментарии: Дети любого возраста с повторными приступами рвоты, вялости, сонливости, гипотонии, кетоацидоза нуждаются в обследовании на метилмалоновую аминоацидурию
  
  Клинические рекомендации. Метилмалоновая ацидурия у детей
  
  (1)
  
  Комментарии: Рекомендуется проведение тандемной масс-спектрометрии (МС/МС), для определения содержания в крови пропионилкарнитина (С3) и свободного карнитина (С0), глицина в крови, почечной экскреции органических кислот - метилмалоновой, 3-гидроксипропионовой, 3-гидрокси-n-валериановой, метиллимонной, пропионилглицина
  
  (2)

• спектра аминокислот и ацилкарнитинов крови методом ТМС (тандемной масспектрометрии)

  Комментарии: Дети любого возраста с повторными приступами рвоты, вялости, сонливости, гипотонии, кетоацидоза нуждаются в обследовании на метилмалоновую аминоацидурию
  
  Клинические рекомендации. Метилмалоновая ацидурия у детей
  
  (1)
  
  Комментарии: Рекомендуется проведение тандемной масс-спектрометрии (МС/МС), для определения содержания в крови пропионилкарнитина (С3) и свободного карнитина (С0), глицина в крови, почечной экскреции органических кислот - метилмалоновой, 3-гидроксипропионовой, 3-гидрокси-n-валериановой, метиллимонной, пропионилглицина
  
  (2)

Правильный ответ: метилмалоновая ацидурия (МКБ 10: Е71.1)

• метилмалоновая ацидурия (МКБ 10: Е71.1)

  Комментарии: Диагностика метилмалоновой ацидурии основана на анализе родословной, оценке данных анамнеза, клинических проявлений, результатах анализа уровня аминокислот изолейцина, валина, метионина, треонина, глицина в крови, определении содержания в крови пропионилкарнитина (С3) и свободного карнитина (С0), почечной экскреции органических кислот - 3-гидроксипропионовой, метиллимонной, пропионил- и тиглилглицина.
  
  Клинические рекомендации. Метилмалоновая ацидурия у детей.
  
  (1)

Правильный ответ: проведение секвенирования методом NGS по панели генов, включающих в себя гены _MUT_ (OMIM:* 609058), _MMAA_ (OMIM:* 607481), _MMAB_ (OMIM:* 607568), _MCEE_ (OMIM:* 608419), _MMACHC_ (OMIM:* 609831)

• проведение секвенирования методом NGS по панели генов, включающих в себя гены _MUT_ (OMIM:* 609058), _MMAA_ (OMIM:* 607481), _MMAB_ (OMIM:* 607568), _MCEE_ (OMIM:* 608419), _MMACHC_ (OMIM:* 609831)

  Комментарии: Для подтверждения диагноза и медико-генетического консультирования рекомендуется проводить молекулярно-генетическое исследование с целью выявления мутаций в генах _MUT, MMAA, MMAB, MCEE, MMACHC_
  
  Клинические рекомендации. Метилмалоновая ацидурия у детей.
  
  (1)

Правильные ответы: подтвердить наличие выявленной нуклеотидной замены у пробанда методом секвенирования по Cенгеру; обследовать биологических родителей пробанда методом секвенирования по Сенгеру на наличие выявленной мутации

• подтвердить наличие выявленной нуклеотидной замены у пробанда методом секвенирования по Cенгеру

  Комментарий: В настоящее время NGS зарегистрирован как научный метод исследования, поэтому для установления диагноза на молекулярно-генетическом уровне необходимо все находки подтверждать с помощью «золотого стандарта» - секвенирования по Сенгеру.
  
  http://med-gen.ru/about/Structure/sekvenirovanie-po-sengeru.php
  
  Комментарий: Обязательно проведение подтверждения результатов анализа NGS с помощью ортогональных методов для всех вариантов сиквенса, классифицированных как патогенные, вероятно патогенные и неопределенного значения для Менделевских заболеваний. Методы могут включать, но не ограничены: секвенирование таргетной области ДНК по Сенгеру, рестрикционный анализ, MLPA¬анализ, тестирование членов семьи пациента
  
  О.П. Рыжкова, А.В. Поляков, М.Ю. Скоблов и др.
  Рекомендации для интерпретации данных, полученных методом Next Generation Sequencing (NGS), 2016 г., стр.22
  
  Комментарий: Все варианты нуклеотидной последовательности, указанные в заключении, должны быть подтверждены секвенированием по Сэнгеру или другой валидированной технологией.
  
  Рыжкова О.П., Кардымон О.Л., Прохорчук Е.Б. и др.
  Руководство по интерпретации данных последовательности ДНК человека, полученных методами массового параллельного секвенирования (MPS) (редакция 2018, версия 2), стр. 14– но это статья

• обследовать биологических родителей пробанда методом секвенирования по Сенгеру на наличие выявленной мутации

  Обследование родителей на наличие выявленной мутации необходимо для оценки роли выявленной нуклеотидной замены в этиологии заболевания ребёнка
  
  Комментарий: Обязательно проведение подтверждения результатов анализа NGS с помощью ортогональных методов для всех вариантов сиквенса, классифицированных как патогенные, вероятно патогенные и неопределенного значения для Менделевских заболеваний. Методы могут включать, но не ограничены: секвенирование таргетной области ДНК по Сенгеру, рестрикционный анализ, MLPA-анализ, тестирование членов семьи пациента
  
  О.П. Рыжкова, А.В. Поляков, М.Ю. Скоблов и др.
  Рекомендации для интерпретации данных, полученных методом Next Generation Sequencing (NGS), 2016 г., стр.22
  
  Комментарий: Проведение дополнительных анализов, таких как секвенирование по Сэнгеру для верификации выявленных вариантов, анализ ДНК родителей для установления цис-, транс- положения выявленных вариантов, вариантов de novo, родства и др.
  
  Рыжкова О.П., Кардымон О.Л., Прохорчук Е.Б. и др.
  Руководство по интерпретации данных последовательности ДНК человека, полученных методами массового параллельного секвенирования (MPS) (редакция 2018, версия 2), стр. 15– но это статья

Правильный ответ: Метилмалоновая ацидурия (OMIM:* 251000)

• Метилмалоновая ацидурия (OMIM:* 251000)

  Диагноз установлен на основании клинической картины, повышения уровня биохимических маркеров, а также результатов молекулярно-генетических методов исследования.
  
  Клинические рекомендации. Метилмалоновая ацидурия у детей.
  
  (1)
  
  (2)

Правильный ответ: 25% независимо от пола

• 25% независимо от пола

  В случае аутосомно-рецессивных заболеваний, рекуррентный риск составляет 25%
  
  Комментарии: ………… Тип наследования при всех генетических вариантах – аутосомно-рецессивный. Также описаны формы ММА, обусловленные истощением митохондриальной ДНК и связанные с мутациями геновSUCLA2, SUCLG1. Данные заболевания относятся к группе митохондриальных энцефалопатий и тактика их лечения отличается от терапии других форм метилмалоновой ацидурии [3,4].
  
  Клинические рекомендации. Метилмалоновая ацидурия у детей.
  
  (1)
  
  Комментарии: Дети с подозрением на ММА требуют тщательного обследования и наблюдения. Семьи, в которых есть больные с установленным диагнозом ММА, должны пройти медико-генетическое консультирование, так как риск повторного рождения больного ребенка в семье составляет 25%.
  
  (2)
  
  При аутосомно-рецессивном заболевании родители являются гетерозиготными носителями мутантного гена
  
  Комментарий: Аутосомно-рецессивный тип наследования характеризуется передачей заболевания от здоровых родителей детям с вероятностью 25%
  
  Генетика. Учебник для вузов/Под.ред. академ.РАМН В.И. Иванова. - М.: ИКЦ«Академкнига», 2006,2007 - 639 с.:ил., стр. 453, стр. 455

Правильный ответ: возможно проведение пренатальной диагностики при наступлении следующей беременности

• возможно проведение пренатальной диагностики при наступлении следующей беременности

  Комментарии: Пренатальная диагностика метилмалоновой ацидемии– комплексная дородовая диагностика с целью выявления метилмалоновой ацидемии на стадии внутриутробного развития путем молекулярно-генетического исследования биоптата хориона и определения мутации соответствующего гена.
  
  Клинические рекомендации. Метилмалоновая ацидурия у детей.
  
  (1)
  
  Комментарии: Профилактические меры включают медико-генетическое консультирование семей, пренатальную и/или преимплантационную диагностику, которые проводятся с помощью молекулярно-генетического исследования биоптата хориона с целью выявлением мутации соответствующих генов.В ряде случаев, установление первичного молекулярно-генетического дефекта позволяет скорректировать тактику ведения беременности.
  
  (2)

Правильный ответ: кобаламином

• кобаламином

  Комментарии: При установлении диагноза метилмалоновой ацидурии рекомендовано провести пробное лечение витамином В12 для определения формы заболевания - В12-резистентная или В12-зависимая.
  
  Клинические рекомендации. Метилмалоновая ацидурия у детей.
  
  (1)
  
  Комментарии: с этой целью назначают короткий курс (8-10 дней) витамина В12 в дозе 1 мг/сут под контролем уровня пропионилкарнитина в крови и экскреции метилмалоновой кислоты. Снижение этих показателей на 50% и более от исходных уровней свидетельствует о В12-зависимой форме болезни. Детям с установленной В12-зависимой формой метилмалоновой ацидемии назначают длительное лечение витамином В12в средней дозе 1-5 мг/сут. (в отдельных случаях до 15 мг/сут.).
  
  (2)

Правильный ответ: после взятия анализов, не дожидаясь их результатов

• после взятия анализов, не дожидаясь их результатов

  Комментарии: Рекомендовано диетическое лечение, которое начинают при подозрении на наследственное нарушение аминокислотного обмена сразу после взятия анализов, не дожидаясь их результатов.
  
  Клинические рекомендации. Метилмалоновая ацидурия у детей.
  
  (1)
  
  Комментарии: Рекомендовано ограничить поступление белка (до получения результатов, подтверждающих метаболическое заболевание): для детей первого полугодия жизни – грудное вскармливание или вскармливание детскими молочными смесями с низким содержанием белка (1,2 -1,3 г/100 мл восстановленного продукта). Для детей старше 6 месяцев - исключение высокобелковых продуктов (мясо, творог, рыба) из рациона
  
  (2)

Правильный ответ: метионин, треонин, валин, изолейцин

• метионин, треонин, валин, изолейцин

  Комментарии: Рекомендована обязательная компенсация дефицита белка за счет специализированных смесей на основе аминокислот, соответствующих возрастным потребностям ребенка в основных пищевых веществах и энергии, но не содержащих метионин, треонин, валин, изолейцин. В начале лечения и в период метаболических кризов в течение 24 – 72 часов (не более!) использовать только специализированную смесь аминокислот
  
  Клинические рекомендации. Метилмалоновая ацидурия у детей.
  
  (1)

Правильный ответ: левокарнитин

• левокарнитин

  Комментарии: С целью усиления связывания пропионового радикала и устранения карнитиновой недостаточности больным назначают большие дозы карнитина. Рекомендуется использовать только L-формы карнитина.
  
  Клинические рекомендации. Метилмалоновая ацидурия у детей.
  
  (1)
  
  Комментарии: Дети раннего возраста получают левокарнитин из расчета 80-100 мг/кг массы тела в сутки за 2-3 приема, дети старшего возраста - 50-80 мг/кг/сут. Суточная доза не должна превышать 3 г. Терапия проводится непрерывно.
  
  (2)

Правильный ответ: анализ спектра аминкислот и ацилкарнитинов крови и мочи

• анализ спектра аминкислот и ацилкарнитинов крови и мочи

  Комментарии: В процессе комплексного лечения рекомендуется осуществлять контроль клинических показателей клинического анализа крови, а также аминокислот, свободного карнитина и пропионилкарнитина, проводить определение почечной экскреции метилмалоновой кислоты.
  
  Клинические рекомендации. Метилмалоновая ацидурия у детей.
  
  (1)
  
  Комментарии: Кратность проведения анализов зависит от состояния ребенка, но в период инфекционных заболеваний, метаболического криза определение аминокислот и карнитинов осуществляют не реже 1 раза в 7-10 дней, КЩС - ежедневно до стабилизации показателей.Уровни метионина, треонина, валина, изолейцина в крови в результате лечения должны быть приближены к референсным возрастным значениям (таблица 3), особенно важно обеспечивать нормальный сывороточный уровень аминокислот с разветвленной углеродной цепью. Так, недостаточное потребление белка и дефицит изолейцина являются причиной развития тяжелого акродерматита и служат основанием для дополнительного введения в рацион питания L-изолейцина в дозе 50-100 мг/сут в зависимости от степени дефицита.
  
  (2)