Урология - кейс 15 — задача № 15

Женщина 39 лет обратилась в поликлинику по месту жительства. Пришла на прием к урологу.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 39 лет обратилась в поликлинику по месту жительства. Пришла на прием к урологу.

Жалобы

Пациентка отмечает жалобы на острую, приступообразную боль в поясничной области справа, повышение температуры тела до 39°С с потрясающим ознобом

Анамнез заболевания

С 20 лет страдает мочекаменной болезнью, неоднократно самостоятельное отходили конкременты размером до 5 мм. Последний прием у врача уролога 2 месяца назад, при УЗИ в правой почке выявлен конкремент размером до 6 мм, принимая во внимание отсутствие почечных колик, оперативное пособие не предлагалось. Приступ почечной колики справа возник 10 дней назад, купированный приемом спазмоанальгетиков. На протяжении последующих дней приступы почечных колик повторялись неоднократно. За три дня до обращения в врачу на фоне приступов почечной колики, пациентка стала отмечать подъем температуры тела до 39°С с потрясающим ознобом.

Анамнез жизни

Росла и развивалась наравне со сверстниками, отмечает обычные детские инфекции, ОРВИ.

Травмы, операции отрицает.

Аллергические реакции на медицинские препараты отрицает

Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, цикл установился сразу, по 4-5 дня, через 28 дней, обильные. Беременностей -1 , роды – 1.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Вес 50 кг, рост 158 см. Температура тела 390С. Кожные покровы умеренно влажные, теплые. Дыхание самостоятельное, ЧДД 22/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 76/мин, АД 125/85 мм рт.ст. Живот болезненный в правом подреберье, умеренно напряжен. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный, оформленный.

_Status localis_: с-м Пастернацкого положительный справа, слева отрицательный, пальпируемых образований в поясничной области и в области живота не выявлено, почки не пальпируются, мочеиспускание самостоятельное, безболезненное, моча соломенно-желтого цвета, наружные половые органы развиты правильно, слизистая вокруг наружного отверстия уретры не гиперемирована.

При пальцевом вагинальном исследовании: наружные половые органы развиты правильно, наружное отверстие уретры в типичном месте. Влагалище ёмкое, складчатость сохранена. Шейка матки при пальпации безболезненная, подвижная. Придатки не пальпируются, выделения не обильные, светлые.

При пальцевом ректальном исследовании: перианальная область не изменена. Сфинктер тоничен. Ампула прямой кишки пустая. На высоту указательного пальца патологических образований не выявлено.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Показатель	Результат	Норма
Лейкоциты 109 кл/л	16,5	3,6 - 10
-нейтрофилы, %	80,5	35 - 76
-лимфоциты %	30,0	20 - 51
-моноциты %	8,1	1,7 - 11
-эозинофилы %	2,5	1 - 5
-базофилы %	0,4	0 - 1
Эритроциты (RBC) 1012 кл/л	4,9	4,1 - 5,3
Гемоглобин (HGB) г/л	132	120 - 140
Гематокрит (HCT) %	40,8	36 - 42
Средний объем эритроцита (MCV), фл	83	75 - 95
Среднее содержание HGB в 1 эритроците (MCH), пг	29	27 - 34
Средняя концентрация HGB в 1 эритроците (MCHС) г/л	348	300 - 380
Тромбоциты (PLT) 109 кл/л	280	180 - 320
СОЭ мм/ч	24	2 - 30

Биохимический анализ крови

Показатели	Результат	Норма
АЛТ - Аланинаминотрансфераза (Ед/л)	24	7 - 31
Альбумин (г/л)	37	35 - 52
АСТ - Аспартатаминотрансфераза (Ед/л)	10	4 - 32
Белок общий (г/л)	74	64 - 83
Билирубин общий (мкмоль/л)	14,5	2
Билирубин прямой (мкмоль/л)	2,0	<5,1
Гликированный гемоглобин HbA1c, %	5,7	4,8 - 6
Железо (мкмоль/л)	20	6,6 - 26
K - калий (ммоль/л)	5,2	3,7 - 5,4
Ca - Кальций общий (ммоль/л)	2,37	2,1 - 2,42
Креатинин (мкмоль/л)	147	80 - 115
СКФ (мл/мин/1,73 м2) по формуле CKD-EPI	59
Мочевая кислота (мкмоль/л)	420	142 - 340
Мочевина (ммоль/л)	10.1	1,7 - 8,3
Na (ммоль/л)	141	120 - 150
Триглицериды (ммоль/л)	1,5	0,1 — 1,7
Холестерин (ммоль/л)	4,8	3,3 - 5,2
Холестерин ЛПВП (ммоль/л)	1,22	1,15 - 2,6
Холестерин ЛПНП (ммоль/л)	2,9	1,1 – 3
Щелочная фосфатаза (Ед/л)	110	5 - 240

Клинический анализ мочи

Показатель	Результат	Норма
Цвет	соломенно-желтый
Прозрачность	мутная
Удельная плотность (SG), г/мл	1,014	1,018 - 1,03
Кислотность (pH)	5,5	5 - 6
Лейкоциты (LEU), в 1 мкл	10-20	0 - 10
Нитриты (NIT)	0	0
Белок (PRO), г/л	0,05	0 - 0,3
Глюкоза (GLU), ммоль/л	0	0
Кетоны (KET), ммоль/л	0	0 - 0,5
Эритроциты (BLD), в 1 мкл	35-45	0 - 5

Коагулограмма

Показатель	Результат	Норма
АЧТВ	1,02	0,75-1,25
Протромбин, %	104	70-130
Фибриноген, г/л	2,51	1,8-4,0
Тромбиновое время, сек	21,6	15,8-24,9

Иммунологический анализ крови

Показатель	Результат	Норма
IgA, г/л	2,87	0,40-3,50
IgM, г/л	2,4	0,7-2,8
IgG, г/л	17,6	8,0-18,0
IgЕ, Ед/мл	95	0-100
СРБ, мг/мл	0	0-5

Результаты инструментального метода обследования

Ультразвуковое исследование и допплерографию почек

При УЗИ: правая почка с четкими, ровными контурами, размером 11,5 х 6,0 см. Паренхима однородная, толщиной 1.8 см. Патологических образований нет. Чашечно-лоханочная система расширена: лоханка до 2.5 см, чашечки по 0.8см, мочеточник в верхней трети до 0.7см. Гиперэхогенных образований нет. Подвижность почки ограничена. При ЦДК: кровоток почки не усилен, равномерный.

Левая почка с четкими, ровными контурами, размерами 11,0 х 5,0 см. Паренхима однородная, толщиной 1,7 см. Чашечно-лоханочная система не расширена. Гиперэхогенных образований нет.

Подвижность почки в пределах нормы.

Мочевой пузырь, с четкими, ровными контурами, Содержимое однородное, анэхогенное. Патологических образований нет.

Результаты обследования

Мультиспиральная компьютерная томография почек и верхних мочевыводящих путей с внутривенным контрастированием

При МСКТ: правая почка с четкими, ровными контурами, размером 10,5 х 6,0 см. Паренхима однородная, толщиной от 1.6 до 1,8 см. В паренхиме почки отмечаются участки пониженного накопления контрастного вещества. Накопление и выделение контрастного вещества паренхимой почки замедленно (по сравнению с противоположной почкой). Чашечно-лоханочная система расширена: лоханка размером 2.4х2.6см, все группы чашечек размером до 0.8см. Паранефральная клетчатка уплотнена. Мочеточник расширен до перекреста с подвздошными сосудами, где в просвете мочеточника определяется конкремент размером 0.4х0.6 см, плотностью 550 едН. Ниже конкремента мочеточник не расширен.

Левая почка с четкими, ровными контурами, размерами 11,0 х 5,0 см. Паренхима однородная, толщиной от 1.6 до 1,8 см. В паренхиме почки участков пониженной эхоплотности не выявлено. Накопление и выделение контрастного вещества паренхимой почки своевременное. Чашечно-лоханочная система не расширена. Паранефральная клетчатка не изменена. Мочеточник не расширен, прослеживается на всем протяжении до мочевого пузыря. В просвете верхних мочевых путей дополнительных образований не выявлено.

Результаты лабораторного метода исследования

Бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам

№№ Выделенные микроорганизмы	КОЕ/мл
[1] Е coli	1,000+0,5
Антибиотикограмма **	[1]
Амоксицилин/Клавулановая кислота	R
Ампицилин	R
Амикацин	S
Гентамицин	I
Имипинем	S
Левофлоксацин	S
Тетрациклин	S
Цефотаксим	S
Ципрфлоксацин	S
Цефуроксим	R
{asterisk}{asterisk}R- устойчив, I- умеренно устойчив, S- чувствителен.

Заключение из исходной задачи