Анестезиология-реаниматология - кейс 21 — задача № 21

Правильный ответ: Артериальной гипотонии на фоне спинальной анестезии

• Артериальной гипотонии на фоне спинальной анестезии

  Диагностика
  
  Жалобы и анамнез
  
  Из анамнеза следует обращать внимание на следующие факты:
  
  -- Жалобы на тошноту, слабость и головокружение в положении беременной лежа на спине.
  
  -- Жалобы на тошноту, слабость и головокружение при предыдущей операции КС, выполненной в условиях НА
  
  -- Исходная артериальная гипотония
  
  -- Вазо-вагальные синкопы
  
  Жалобы во время проведения нейроаксиальной анестезии:
  
  -- Тошнота, рвота, головокружение
  
  -- Слабость в руках
  
  -- Затруднения при вдохе
  
  Физикальное обследование
  
  Бледность кожных покровов
  
  -- Холодный пот
  
  -- Тахикардия или брадикардия
  
  -- Одышка
  
  Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Клинические рекомендации «Коррекция артериальной гипотонии при нейроаксиальной анестезии во время операции кесарева сечения», 2018 г. Раздел 2. Диагностика.
  
  Коррекция артериальной гипотонии при нейроаксиальной анестезии во время операции кесарево сечение. Клинические рекомендации Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 2018
  
  (1)

Правильный ответ: 1 - 2

• 1 - 2

  Необходима высокая степень точности измерения АД, особенно в отношении его базового уровня. При измерении АД неинвазивным методом рекомендуется:
  
  -- Установить автоматическое измерение с интервалом каждые 1-2 минуты
  
  -- Провести три измерения
  
  -- Базовое САД является среднем значением этих трех показаний
  
  -- Если измерение АД проводиться в положении на левом боку, манжетка должна быть наложена на правую руку, чтобы уменьшить погрешность от гидростатических эффектов. Точность измерения АД во многом зависит от разницы в высоте между наложенной манжетой тонометра и сердцем из-за эффекта гидростатического давления, вызванного изменением столба крови в конечности. Манжета, расположенная на более высоком уровне по сравнению с сердцем, приводит к ложному снижению АД, а при расположении ниже уровня сердца, приводит к ложному повышению значений АД.
  
  Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Клинические рекомендации «Коррекция артериальной гипотонии при нейроаксиальной анестезии во время операции кесарева сечения», 2018 г. Раздел 2.4 Инструментальная диагностика.
  
  Коррекция артериальной гипотонии при нейроаксиальной анестезии во время операции кесарево сечение. Клинические рекомендации Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 2018
  
  (1)

Правильный ответ: 20

• 20

  1.5 Классификация
  
  Артериальная гипотония – снижение САД на 15-20% от исходного уровня.
  
  Тяжелая артериальная гипотония – снижение САД больше 20% от исходного уровня.
  
  Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Клинические рекомендации «Коррекция артериальной гипотонии при нейроаксиальной анестезии во время операции кесарева сечения», 2018 г. Раздел 1.5 Классификация.
  
  Коррекция артериальной гипотонии при нейроаксиальной анестезии во время операции кесарево сечение. Клинические рекомендации Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 2018
  
  (1)

Правильный ответ: 90 - 100

• 90 - 100

  Лечение артериальной гипотонии вазопрессорами.
  
  Цель введения вазопрессоров заключается в том, чтобы поддерживать САД ≥ 90-100 мм рт. ст. или на уровне 90% от точно измеренной базовой линии до извлечения новорожденного с целью снижения частоты и продолжительности эпизодов значимой гипотензии.
  
  Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Клинические рекомендации «Коррекция артериальной гипотонии при нейроаксиальной анестезии во время операции кесарева сечения», 2018 г. Раздел 3.1 Консервативное лечение
  
  Коррекция артериальной гипотонии при нейроаксиальной анестезии во время операции кесарево сечение. Клинические рекомендации Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 2018
  
  (1)

Правильный ответ: фенилэфрин

• фенилэфрин

  Проведенные исследования предполагают, что фенилэфрин является вазопрессором первой линии, для профилактики и лечения гемодинамических изменений, вызванных НА у рожениц с ПЭ.
  
  Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Клинические рекомендации «Коррекция артериальной гипотонии при нейроаксиальной анестезии во время операции кесарева сечения», 2018 г. Раздел 3.1 Консервативное лечение
  
  Коррекция артериальной гипотонии при нейроаксиальной анестезии во время операции кесарево сечение. Клинические рекомендации Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 2018
  
  (1)

Правильный ответ: 25 - 50

• 25 - 50

  Оптимальная скорость инфузии фенилэфрина 25-50 мкг/мин, с титрованием, уменьшением или увеличением по клинической картине.
  
  Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Клинические рекомендации «Коррекция артериальной гипотонии при нейроаксиальной анестезии во время операции кесарева сечения», 2018 г. Раздел 3.1 Консервативное лечение.
  
  Коррекция артериальной гипотонии при нейроаксиальной анестезии во время операции кесарево сечение. Клинические рекомендации Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 2018
  
  (1)

Правильный ответ: 20 - 25

• 20 - 25

  Доза фенилэфрина необходимая для коррекции может быть ниже, чем у здоровых рожениц; поэтому профилактическая инфузия вазопрессоров может не потребоваться или ее применение может быть начато с низкой скоростью. В случае болюсного применения, следует использовать начальные низкие дозы вазопрессоров (Фенилэфрин 20-25 мкг, Норадреналин 2 мкг).
  
  Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Клинические рекомендации «Коррекция артериальной гипотонии при нейроаксиальной анестезии во время операции кесарева сечения», 2018 г. Раздел 3.1 Консервативное лечение
  
  Коррекция артериальной гипотонии при нейроаксиальной анестезии во время операции кесарево сечение. Клинические рекомендации Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 2018
  
  (1)

Правильный ответ: 2,5 - 5

• 2,5 - 5

  Оптимальная скорость инфузии норадреналина 2,5-5 мкг/мин, с титрованием, уменьшением или увеличением по клинической картине.
  
  Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Клинические рекомендации «Коррекция артериальной гипотонии при нейроаксиальной анестезии во время операции кесарева сечения», 2018 г. Раздел 3.1 Консервативное лечение
  
  Коррекция артериальной гипотонии при нейроаксиальной анестезии во время операции кесарево сечение. Клинические рекомендации Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 2018
  
  (1)

Правильный ответ: 2

• 2

  Доза фенилэфрина необходимая для коррекции может быть ниже, чем у здоровых рожениц; поэтому профилактическая инфузия вазопрессоров может не потребоваться или ее применение может быть начато с низкой скоростью. В случае болюсного применения, следует использовать начальные низкие дозы вазопрессоров (Фенилэфрин 20-25 мкг, Норадреналин 2 мкг).
  
  Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Клинические рекомендации «Коррекция артериальной гипотонии при нейроаксиальной анестезии во время операции кесарева сечения», 2018 г. Раздел 3.1 Консервативное лечение
  
  Коррекция артериальной гипотонии при нейроаксиальной анестезии во время операции кесарево сечение. Клинические рекомендации Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 2018
  
  (1)

Правильный ответ: 15

• 15

  После начала НА для профилактики аортокавальной компрессии рекомендуется наклонять операционный стол в левое боковое положение на 15° или более градусов. Этот угол наклона стола связан с более высокими значениями САД и сердечным выбросом, и более низкими дозами потребности в фенилэфрине, чем в положении беременной или роженицы лежа на спине. Наклон стола должен сохраняться до извлечения плода, если это необходимо для поддержания стабильной гемодинамики. Для извлечения плода, рекомендуется выровнять стол в горизонтальное положение.
  
  Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Клинические рекомендации «Коррекция артериальной гипотонии при нейроаксиальной анестезии во время операции кесарева сечения», 2018 г. Раздел 4 Профилактика артериальной гипотонии.
  
  Коррекция артериальной гипотонии при нейроаксиальной анестезии во время операции кесарево сечение. Клинические рекомендации Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 2018
  
  (1)

Правильный ответ: Th4

• Th4

  При спинальном блоке до уровня Th4 или выше, заблокированными могут оказаться симпатические преганлионарные ускоряющие волокна сердца, что может привести к прекращению компенсаторной тахикардии и появлению, или усилению, уже существующей артериальной гипотонии.
  
  Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Клинические рекомендации «Коррекция артериальной гипотонии при нейроаксиальной анестезии во время операции кесарева сечения», 2018 г. Раздел 1.2 Этиология и патогенез
  
  Коррекция артериальной гипотонии при нейроаксиальной анестезии во время операции кесарево сечение. Клинические рекомендации Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 2018
  
  (1)

Правильный ответ: 2

• 2

  Сердечный выброс более важен для плацентарной перфузии и благополучия плода, чем показатели САД. Поэтому снижение СВ и выраженная артериальная гипотония (САД 80% от начального уровня) могут привести к снижению плацентарной перфузии, когда нормальным физиологическим ответом организма на снижение АД будет поддержание нормального кровообращения в головном мозге и сердце, а не плацентарной перфузии. Кратковременный эпизод артериальной гипотонии никак не влияет на состояние плода, но длительная артериальная гипотония ≥ 2 минут, может вызвать ацидоз.
  
  Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Клинические рекомендации «Коррекция артериальной гипотонии при нейроаксиальной анестезии во время операции кесарева сечения», 2018 г. Раздел 5. Влияние артериальной гипотонии на состояния роженицы и плода.
  
  Коррекция артериальной гипотонии при нейроаксиальной анестезии во время операции кесарево сечение. Клинические рекомендации Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» 2018
  
  (1)