Инфекционные болезни - кейс 112 — задача № 112
21.09.2021 приемное отделение инфекционной больницы доставлен больной М., 34-х лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
21.09.2021 приемное отделение инфекционной больницы доставлен больной М., 34-х лет.
Жалобы
На выраженную слабость, тошноту, рвоту желудочным содержимым каждые 30 минут, снижение диуреза до 250- 300 мл в сутки, сильные ноющие боли в поясничной области, жажду.
Анамнез заболевания
Заболел остро 8 дней назад, когда повысилась температура тела до 38,2℃, появились общее недомогание, слабость. Самостоятельно принимал римантадин, парацетамол, пил много жидкости. На 4-й день болезни самочувствие ухудшилось: появилась тошнота, повторная рвота. Температура тела периодически повышалась до 38,5 – 39,0℃, наросла слабость. Продолжал принимать самостоятельно анальгетики, жаропонижающие. На 6-й день болезни обратился в поликлинику, где проведена рентгенография органов грудной клетки: патологии не выявлено. Выставлен диагноз ОРЗ, рекомендовано лечение. На следующий день самочувствие ухудшилось, появилась рвота каждые 30 минут, наросла слабость, снижение АД до 90/60 мм рт. ст., появились боли в поясничной области, снижение диуреза.
Бригадой «Скорой помощи» доставлен в инфекционный стационар
Анамнез жизни
* Житель сельской местности. Работает механизатором. Проживает в частном доме. Имеет контакт с животными (кошка, 2 собаки). Дома и в поле отмечал наличие мышевидных грызунов. Не исключен контакт с их выделениями
* Перенесенные заболевания: ОРЗ, тонзиллит, ветряная оспа (в детстве), аппендэктомия (10 лет назад)
* Аллергические реакции на лекарственные препараты и продукты питания отрицает
* Прививочный анамнез не помнит. Прививался последний раз в техникуме. От гриппа прививки не делал.
* Курит по пол пачки в день. Прием алкоголя умеренно («по праздникам»).
Объективный статус
* Сознание сохранено, заторможен.
* Температура тела 36,4℃. Кожа обычной окраски, гиперемия лица, легкий акроцианоз пальцев кистей рук и стоп, склеры глаз инъецированы, кровоизлияния в склеры глаз, слизистые губ сухие.
* Дыхание ослабленное в нижних отделах, хрипы единичные сухие по всем полям, одышка в покое до 24-28 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмия, АД 140/90 мм рт. ст., ЧСС – 124 в минуту.
* Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Перистальтика ясная, газы отходят, воду пьет активно. Периодически позывы на рвоту, икота.
* Периферических отеков нет. Диурез снижен до 300 мл. Симптом поколачивания положительный с обеих сторон.
В приемном отделении был произведен забор крови и ЭКГ. Отмечается проявления геморрагического синдрома в виде массивных кровоизлияний, экхимозов в местах инъекций, гематомы правильной, округлой формы на коже грудной клетки на месте проведения ЭКГ исследования (грудные отведения).
Результаты обследования
ИФА с антигеном Hantaan virus
ИФА: антитела к _Hantaan virus_ Ig M - 1:400, Ig G - 1: 200
ПЦР-диагностика мазка из ротоглотки
| *Параметр* | *Результат* |
| РНК Influenza virus A/H1N1 | Не обнаружено |
| РНК Influenza virus В | Не обнаружено |
| РНК hRSv - Respiratory Syncytial virus | Не обнаружено |
| РНК hCov - Coronavirus | Не обнаружено |
| РНК SARS‑CoV‑2 | Не обнаружено |
| РНК hPiv - Parainfluenza virus 1, 2, 3, 4 типов | Не обнаружено |
Результаты обследования
Биохимический анализ крови
| *Наименование* | *Нормы* | *Результат* |
| Альбумин, г/л | 33-50 | 28 |
| АлАТ, ед/л | До 44 | 25 |
| АсАТ, ед/л | 10-40 | 58 |
| Глюкоза, ммоль/л | 3,5-6,5 | 8,3 |
| К+ ммоль/л | 3,5-5,5 | 4,88 |
| Na+ ммоль/л | 135-150 | 138 |
| Креатинин, ммоль/л | 50-115 | 22,2 |
| Мочевина, ммоль/л | 2,39-6,39 | 22,2 |
Клинический анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Нормы* |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,3 | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 107 | м. 130-160 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 20 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 46,3 | 4-9 |
| Нейтрофилы палочкоядерные, % | 8 | 1-6 |
| Нейтрофилы сегментоядерные, % | 71 | 47-72 |
| Лимфоциты, % | 19 | 19-37 |
| Моноциты, % | 2 | 2-10 |
| СОЭ, мм/ч | 12 | м. 2-10 |
Общий анализ мочи
| *Наименование* | *Нормы* | *Результат* |
| Цвет | От светло-желтого, до янтарно-желтого. | Темная |
| Мутность | Прозрачная | Мутная |
| Плотность | 1008-1026 | 1038 |
| рН | 5,5-7,0 | 6,0 |
| Белок | отсутствует | 3,2 г/л |
| Эритроциты | 0-5 | До 30 в поле зрения |
| Лейкоциты | 0-2 | 1-2 |
| Эпителий | Почечный |
Коагулограмма
| АЧТВ | ПТИ | Фибриноген |
| 68,6 | 60 | 1,9 |
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, олигурический период, тяжелое течение
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ИФА с антигеном _Hantaan virus_
- ИФА с антигеном _Hantaan virus_
Используют также твердофазный ИФА, который позволяет определить концентрацию IgM-антител.
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7
21.17.1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Диагностика. Стр. 898
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; коагулограмма; биохимический анализ крови; клинический анализ крови
- общий анализ мочи
Предвестники развития тяжелой формы (на 2-4-й день болезни): сильная боль в пояснице и животе, резкое снижение остроты зрения на фоне сильной головной боли, сухости во рту и жажды, многократная рвота, не связанная с приемом пищи, выраженный геморрагический синдром, диурез (менее 500 мл/сут), лейкоцитоз крови, массивная протеинурия (более 3,0 г/л), резкий подъем концентрации мочевины и креатинина с 3-го дня болезни.
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7
21.17.1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Диагностика. Стр. 898
(1) - коагулограмма
Предвестники развития тяжелой формы (на 2-4-й день болезни): сильная боль в пояснице и животе, резкое снижение остроты зрения на фоне сильной головной боли, сухости во рту и жажды, многократная рвота, не связанная с приемом пищи, выраженный геморрагический синдром, диурез (менее 500 мл/сут), лейкоцитоз крови, массивная протеинурия (более 3,0 г/л), резкий подъем концентрации мочевины и креатинина с 3-го дня болезни.
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7
21.17.1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Диагностика. Стр. 898
(1) - биохимический анализ крови
Предвестники развития тяжелой формы (на 2-4-й день болезни): сильная боль в пояснице и животе, резкое снижение остроты зрения на фоне сильной головной боли, сухости во рту и жажды, многократная рвота, не связанная с приемом пищи, выраженный геморрагический синдром, диурез (менее 500 мл/сут), лейкоцитоз крови, массивная протеинурия (более 3,0 г/л), резкий подъем концентрации мочевины и креатинина с 3-го дня болезни.
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7
21.17.1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Диагностика. Стр. 898
(1) - клинический анализ крови
Предвестники развития тяжелой формы (на 2-4-й день болезни): сильная боль в пояснице и животе, резкое снижение остроты зрения на фоне сильной головной боли, сухости во рту и жажды, многократная рвота, не связанная с приемом пищи, выраженный геморрагический синдром, диурез (менее 500 мл/сут), лейкоцитоз крови, массивная протеинурия (более 3,0 г/л), резкий подъем концентрации мочевины и креатинина с 3-го дня болезни.
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7
21.17.1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Диагностика. Стр. 898
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, олигурический период, тяжелое течение
- Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, олигурический период, тяжелое течение
Учитывая острое начала с интоксикационного синдрома без катаральных проявлений, наличие диспепсического синдрома, присоединение в последующем почечной патологии (боли в пояснице, положительный симптом поколачивания, снижение диуреза), геморрагического синдрома (конъюнктивальное кровоизлияние, экхимозы на месте инъекций, в местах сдавления) на фоне снижения температуры тела, а также данные лабораторного исследование (обнаружение антител к хантавирусу в реакции ИФА), можно думать о диагнозе: геморрагическая лихорадка с почечным синдромом, олигурический период.
Снижение диуреза (менее 500 мл/сут), лейкоцитоз крови (46,3*109/л), массивная протеинурия (более 3,2 г/л), резкий подъем концентрации мочевины (22,2 млмоль/л) и креатинина (491 мкмоль/л), явления гипокоагуляции (удлинение АЧТВ, падение ПТИ, концентрации фибриногена) свидетельствуют о тяжелом течении заболевания с развитием ОПН II ст.
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7
21.17.1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Клиническая картина. Стр. 896
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уремии
- уремии
Предвестники развития тяжелой формы (на 2-4-й день болезни): сильная боль в пояснице и животе, резкое снижение остроты зрения на фоне сильной головной боли, сухости во рту и жажды, многократная рвота, не связанная с приемом пищи, выраженный геморрагический синдром, диурез (менее 500 мл/сут), лейкоцитоз крови, массивная протеинурия (более 3,0 г/л), резкий подъем концентрации мочевины и креатинина с 3-го дня болезни.
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7
21.17.1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Критерии тяжести. Стр. 897
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клеток Дунаевского
- клеток Дунаевского
Общий анализ мочи: протеинурия (от 0,3 до 30,0 г/л и выше), микро- и макрогематурия, цилиндрурия, клетки Дунаевского.
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7
21.17.1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Неспецифическая лабораторная диагностика. Стр. 898
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 300
- 300
Тяжелое течение: осложнения в виде ИТШ и острой сосудистой недостаточности, геморрагический синдром, олигурия (менее 300 мл/сут) или анурия, уремия (концентрация мочевины выше 18,5 ммоль/л, креатинина - выше 300 мкмоль/л).
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7
21.17.1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Критерии тяжести. Стр. 897
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: надрыв капсулы почки
- надрыв капсулы почки
Специфические: ИТШ, ДВС-синдром, азотемическая уремия, отек легких и головного мозга, кровоизлияния в гипофиз, надпочечники, миокард, головной мозг, эклампсия, острая сердечно-сосудистая недостаточность, профузные кровотечения, надрыв или разрыв капсулы почки, инфекционный миокардит, геморрагический менингоэнцефалит, парез кишечника, вирусная пневмония и др.
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7
21.17.1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Осложнение стр 897
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рибавирин
- рибавирин
Противовирусные химиопрепараты: рибавирин (Виразол♠, Рибамидил♠) перорально по 200 мг 5 р/сут 5 дней
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7
21.17.1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Лечение. Стр. 900
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: фуросемид
- фуросемид
Стимуляция диуреза фуросемидом (Лазиксом♠) в режиме ударных доз (200300 мг одномоментно, в вену, струйно) после ощелачивания (4% натрия гидрокарбонат 100-200 мл) и введения белковых препаратов [альбумин человека (Альбумин♠), СЗП]. Если при введении первой дозы получено не менее 100-200 мл мочи, через 6-12 ч возможно повторное введение фуросемида (Лазикса♠) в той же дозе. Общая доза препарата не должна превышать 800-1000 мг.
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7
21.17.1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом.Лечение, стр. 901
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 500-700
- 500-700
Борьба с гипергидратацией, ацидозом и электролитными нарушениями. Лечение олиго- (мочи менее 900-600 мл/сут) и олигоанурии (менее 350 мл/сут) должно исходить из главного принципа: «лучше недолить, чем перелить». Для этого необходимо: расчет вводимой жидкости, не превышающей 500-700 мл объема потерь (с мочой, рвотой и диареей)
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7
21.17.1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Лечение. В олигурическом периоде. Стр.901
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: массивные кровотечения
- массивные кровотечения
При неэффективности консервативных мероприятий показано проведение экстракорпоральной детоксикации (гемодиализа), необходимость в которой может возникнуть на 8-12-й день болезни.
Показания:
клинические: анурия более 3-4 дней, начинающийся на фоне олигоанурии отек легких, токсическая энцефалопатия с явлениями начинающегося отека головного мозга и судорожным синдромом;
Противопоказания к гемодиализу: ИТШ, массивные кровотечения, спонтанный разрыв почки, геморрагический инсульт, геморрагический инфаркт гипофиза.
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7
21.17.1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Лечение. В олигурическом периоде. Стр. 902
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Диспансерному наблюдению подлежат все реконвалесценты ГЛПС. Срок наблюдения для переболевших легкой формой ГЛПС - 3 мес, среднетяжелой и тяжелой - 12 мес.
Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 1104 с. (Серия "Национальные руководства) - ISBN 978-5-9704-4912-7
21.17.1. Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Диспансеризация стр. 903
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)