Гериатрия - кейс 280 — задача № 280

Больная 82 лет на приеме у врача-гериатра.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больная 82 лет на приеме у врача-гериатра.

Жалобы

На утомляемость, одышку, ограничивающую привычные физические нагрузки, периодически отёки ног, снижение аппетита.

Анамнез заболевания

Данные жалобы беспокоят в течение нескольких месяцев. Потеря веса на 2 кг за полгода. Эпизоды чёрного стула отрицает. В анамнезе более 15 лет гипертоническая болезнь, с максимальными цифрами АД до 190/100 мм. рт. ст. Регулярно АД не контролирует. Постоянно принимает эналаприл 5 мг в сутки, при возникновении отёков – торасемид 5 мг. В связи с появлением и прогрессированием жалоб, обратилась за медицинской помощью.

Анамнез жизни

* Сахарный диабет, инсульты, инфаркты, бронхиальную астму, язвенную болезнь желудка в анамнезе отрицает

* Вредные привычки отрицает

* Проживает одна, жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Есть дочь, проживает отдельно, навещает один раз в неделю.

* Профессиональных вредностей не имела, образование среде - специальное, по профессии повар, работала по специальности, на пенсии с 65 лет.

* Аллергоанамнез не отягощён

* Наследственные заболевания отрицает

Объективный статус

Рост - 160 см, вес - 58 кг. Сознание ясное. Кожные покровы нормальной окраски. Суставы не деформированы, безболезненны при пальпации. Плотные симметричные отеки стоп и нижних третей голеней. +
Органы дыхания: грудная клетка цилиндрической формы, перкуторно над легкими легочной звук с коробочным оттенком, при аускультации дыхание жесткое, проводится во все отделы, единичные влажные хрипы в нижних отделах легочным полей. ЧД: 19. +
Система кровообращения: видимое наполнение шейных вен и их пульсация, смещение верхушечного толчка влево. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. АД: 132/70 мм. рт. ст. на правой руке, 124/72 мм. рт. ст. на левой руке. ЧСС: 82 уд/мин. +
Система пищеварения: Язык сухой, обложен беловатым налетом. Живот незначительно увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, симметрично участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. +
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Результаты инструментального метода обследования

ЭКГ

Ритм синусовый, ЧСС 82 в минуту. PR = 0.19 с. Полная блокада правой ножки пучка Гиса, QRS 0,16 с.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости

УЗ-признаки диффузных изменений печени и поджелудочной железы, полипа желчного пузыря.

Результаты инструментального метода обследования

ЭХОКГ

Аортальный клапан: признаки недостаточности АК 1 степени. +
Митральный клапан: Признаки недостаточности 2 степени. +
Трикуспидальный клапан: Признаки недостаточности 2 степени. +
Клапан лёгочной: Признаки недостаточности 1 степени. +
Диаметр левого предсердия 42 мм +
Толщина межжелудочковой перегородки 11 мм +
Диаметр правого предсердия 40 мм +
Фракция выброса левого желудочка 48%. +
Нарушений локальной сократимости не выявлено. +
СДЛА 38 мм рт. ст. +
Нижняя полая вена после глубокого вдоха коллабирует более, чем на 50%. Перикард: без особенностей.

Результаты лабораторного метода обследования

N-терминальный фрагмент натрийуретического пропептида мозгового (NT-proBNP)

850 пг/мл (нормативные показатели <125 пг/мл для возраста до 75 лет; <450 пг/мл для возраста старше 75 лет )

Заключение из исходной задачи