Гериатрия - кейс 281 — задача № 281

Женщина 74 года обратилась в поликлинику к участковому врачу-терапевту.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 74 года обратилась в поликлинику к участковому врачу-терапевту.

Жалобы

На головную боль, головокружение, шум в ушах, сонливость и слабость, слабость в мышцах рук и ног, неустойчивость походки, снижение массы тела, снижение зрения и слуха, недержание мочи.

Анамнез заболевания

Постепенное нарастание жалоб в течение года, в течение месяца перестала справляться с выполнением привычных дел, уборкой дома. Появились сложности с приемом ванны. Около года недержание мочи, пользуется урологическим прокладками. Дважды падала за последний месяц, перестала выходить из дома, в том числе для совершения покупок, из-за страха падения. Похудела на 7 кг в течение года. Катаракта обоих глаз. Последние 10 лет отмечает частую головную боль, периодически возникающее головокружение, шум в ушах, слабость, немотивированную усталость. В течение последних нескольких месяцев отмечает выраженную сонливость. +
Также пациентка указывает на повышение холестерина в течение длительного времени. Гиполипидемическую терапию не получает. Диету не соблюдает. Инфаркт миокарда и инсульт в анамнезе отрицает.

Анамнез жизни

Наследственный анамнез: мать – умерла в возрасте 65 лет от осложнений инфаркта миокарда; отец умер в возрасте 78 лет от острого нарушения мозгового кровообращения. В анамнезе также гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Получает гипотензивную терапию, на фоне принимаемой терапии достигнуты целевые значения артериального давления. Курила в течение 30 лет по 1 пачке сигарет в сутки; алкоголем не злоупотребляет.

Объективный статус

Результат скрининга старческой астении по шкале «Возраст не помеха» 4 балла +
«Мини- КОГ» 4/5 баллов +
Состояние удовлетворительное. Рост 166 см, вес 53 кг, индекс массы тела – 19.2 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски, нормальной влажности. Периферических отеков нет. Лимфатические узлы, доступные пальпации не увеличены. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, частота сердечных сокращений - 75 в минуту, артериальное давление - 130/80 мм рт. ст. Выслушивается систолический шум на сонных артериях с обеих сторон. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. +
Краткая батарея тестов физического функционирования: +
Тест на равновесие – в положении «стопы вместе» 6,5 с, скорость ходьбы на 4 м 0,62 м/с, тест с 5 подъемами со стула 22,8 с. +
Тест «Встань и иди» 16,5 с, неустойчивость при развороте. +
Краткая шкала оценки питания (скриниговая часть) 10/14 баллов. +
Инструментальная активность по шкале Лоутон 5/8 баллов. +
Базовая функциональная активность по шкале Бартел 80/100 баллов. +
Монреальская шкала оценки когнитивных функций 25/30 баллов. +
Гериатрическая шкала депрессии 4/15 баллов.

Результаты лабораторных методов обследования

Определение липидного профиля

Наименование	Результат	Ед. изм.	Нормы
Холестерин общий	6,8	ммоль/л	(0,00-5,30)
Триглицериды	1,49	ммоль/л	(0,00-1,70)
Холестерин ЛПВП	1,04	ммоль/л	(0,90-1,90)
Холестерин ЛПОНП	0,68	ммоль/л	(0,10-1,00)
Холестерин ЛПНП	3,9	ммоль/л	(0,00-3,3)

Определение показателей коагулограммы

Показатель	Результат	Нормы
АЧТВ	33,2	27-36 сек
МНО	1,01	0,8-1,05
ПТИ	94	70-120%
Фибриноген	2,51	1,8-3,5 г/л

Общий анализ мочи

Прозрачность	Прозрачная
Цвет	Соломенно-желтый
Относительная плотность (удельный вес)	1,018
Реакция мочи	рН 5,7
Белок	0,03 ммоль/л
Глюкоза	отсутствуют
Кетоновые тела	отсутствуют
Эритроциты	0-1 в поле зрения
Лейкоциты	0-3 в поле зрения
Эпителий	3-5 в поле зрения
Цилиндры	Отсутствуют
Бактерии	Отсутствуют
Кристаллы	Отсутствуют
Слизь	Отсутствуют
Оксалаты	Отсутствуют

Определение витамина В12 в крови

Витамин В12 – 475 нг/л (норма 200 – 1000 нг/л).

Результаты обследования

Комплексная гериатрическая оценка

Краткая батарея тестов физического функционирования:

- тест на равновесие – в положении «стопы вместе» 6,5 с, скорость ходьбы на 4 м 0,62 м/с, тест с 5 подъемами со стула 22,8 с

- Тест «Встань и иди» 16,5 с, неустойчивость при развороте

- Краткая шкала оценки питания (скриниговая часть) 10/14 баллов

- Инструментальная активность по шкале Лоутон 5/8 баллов

- Базовая функциональная активность по шкале Бартел 80/100 баллов

- Монреальская шкала оценки когнитивных функций 25/30 баллов

- Гериатрическая шкала депрессии 4/15 баллов

Заключение из исходной задачи