Неврология - кейс 7 — задача № 7

Пациент П. 46 лет обратился за медицинской помощью в приёмное отделение стационара.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент П. 46 лет обратился за медицинской помощью в приёмное отделение стационара.

Жалобы

на головную боль, тошноту, однократную рвоту.

Анамнез заболевания

Из анамнеза известно, что полчаса назад поскользнулся на льду и ударился лбом об асфальт, после чего потерял сознание. Со слов очевидцев падения, в бессознательном состоянии находился не более минуты. После восстановления сознания начал жаловаться на головную боль. Была однократная рвота. В связи с сохраняющейся головной болью обратился в приемный покой. Не помнит события, предшествующие падению и обстоятельства травмы.

Анамнез жизни

* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Профессиональных вредностей не имеет.
* Хронические заболевания: артериальная гипертензия II ст., хронический гастродуоденит.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Масса тела – 78 кг, рост – 167 см. Температура тела – 36,7°С. Кожные покровы чистые, обычной окраски.

Локально: ссадина и гематома мягких тканей лобной области слева 2×3 см. ЧДД – 16 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 78 в минуту, АД – 150/80 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Физиологические отправления не нарушены.

Неврологический статус: сознание ясное (15 баллов по шкале Глазго); менингеальные симптомы отсутствуют. Пациент ориентирован в месте, времени и собственной личности. Глазные щели равномерные. Движения глазных яблок в полном объеме, зрачки округлой формы, размеры не изменены. Фотореакции живые, симметричные. Конвергенция и аккомодация не нарушены. Мелкоразмашистый установочный горизонтальный нистагм при краевых отведениях глазных яблок. Расстройств чувствительности на лице нет. Вкус не нарушен. Мимические пробы выполняет удовлетворительно. Мягкое нёбо фонирует. Глотание не нарушено. Рефлекс с мягкого нёба и задней стенки глотки сохранен. Язык по средней линии. Мышечная сила в конечностях – 5 баллов. Сухожильные и периостальные рефлексы с рук и ног живые, равномерные, патологических нет. Расстройств чувствительности не выявлено. Координаторные пробы выполнил удовлетворительно. Тазовые функции контролирует. Не помнит события, предшествующие травме и обстоятельства травмы. Новую информацию запоминает и воспроизводит в полном объёме.

Результаты обследования

Компьютерная томография

{nbsp}

*Заключение.* +
При исследовании повреждений костей черепа не выявлено. Обнаружена зона патологического снижения плотности мозгового вещества в проекции передних отделов левой лобной доли размером 2×2×3 см. (обозначена стрелкой). Признаков внутричерепного кровоизлияния, повышения внутричерепного давления и дислокации мозга нет.

Коагулограмма

АЧТВ – 30,1 сек. (N 25,9-36,6 сек.). +
Тромбиновое время – 17,1 сек. (N 14-21 сек.). +
МНО – 1,1 (N 0,85-1,5).

Заключение из исходной задачи