Скорая медицинская помощь - кейс 120 — задача № 120

Правильный ответ: II

• II

  Профессиональная патология : национальное руководство / под ред. И. В. Бухтиярова. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г. - 904 с. - ISBN 978-5-9704-8177-6, DOI: 10.33029/9704-8177-6-PP2-2024-1-904.
  
  (1)

Правильный ответ: Geneva

• Geneva

  Примечание. ЛЭ — легочная эмболия, ТГВ — тромбоз глубоких вен.
  
  Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, С. С. Петрикова, И. П. Миннуллина, А. Г. Мирошниченко. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025 г. — 1032 с. : ил. — (Серия «Национальные руководства»).
  
  (1)

Правильные ответы: биохимический анализ крови; клинический анализ крови; тропонин I; Д-димер

• биохимический анализ крови

  В качестве диагностических параметров в стационарном отделении скорой помощи используются общеклинический анализ крови для оценки показателей кровотечения; биохимические показатели крови — стандартная панель, а также креатинин с расчетом скорости клубочковой фильтрации, общий билирубин, для выбора антикоагулянтной терапии.
  
  D-димер рекомендуется измерять пациентам с низкой или средней клинической вероятностью ТЭЛА с использованием высокочувствительного анализа, чтобы уменьшить потребность в ненужных процедурах и не подвергать пациентов облучению (IA). Определение уровня D-димера не рекомендуется проводить у пациентов с высокой клинической вероятностью, так как даже нормальный уровень D-димера не должен исключать ТЭЛА.
  
  Тропонин I или T в плазме необходим для верификации повреждения сердца. NT-proBNP в плазме крови отражает тяжесть дисфункции правого желудочка и гемодинамическую нестабильность в остром периоде ТЭЛА.
  
  Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, С. С. Петрикова, И. П. Миннуллина, А. Г. Мирошниченко. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025 г. — 1032 с. : ил. — (Серия «Национальные руководства»).
  
  (1)

• клинический анализ крови

  В качестве диагностических параметров в стационарном отделении скорой помощи используются общеклинический анализ крови для оценки показателей кровотечения; биохимические показатели крови — стандартная панель, а также креатинин с расчетом скорости клубочковой фильтрации, общий билирубин, для выбора антикоагулянтной терапии.
  
  D-димер рекомендуется измерять пациентам с низкой или средней клинической вероятностью ТЭЛА с использованием высокочувствительного анализа, чтобы уменьшить потребность в ненужных процедурах и не подвергать пациентов облучению (IA). Определение уровня D-димера не рекомендуется проводить у пациентов с высокой клинической вероятностью, так как даже нормальный уровень D-димера не должен исключать ТЭЛА.
  
  Тропонин I или T в плазме необходим для верификации повреждения сердца. NT-proBNP в плазме крови отражает тяжесть дисфункции правого желудочка и гемодинамическую нестабильность в остром периоде ТЭЛА.
  
  Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, С. С. Петрикова, И. П. Миннуллина, А. Г. Мирошниченко. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025 г. — 1032 с. : ил. — (Серия «Национальные руководства»).
  
  (1)

• тропонин I

  В качестве диагностических параметров в стационарном отделении скорой помощи используются общеклинический анализ крови для оценки показателей кровотечения; биохимические показатели крови — стандартная панель, а также креатинин с расчетом скорости клубочковой фильтрации, общий билирубин, для выбора антикоагулянтной терапии.
  
  D-димер рекомендуется измерять пациентам с низкой или средней клинической вероятностью ТЭЛА с использованием высокочувствительного анализа, чтобы уменьшить потребность в ненужных процедурах и не подвергать пациентов облучению (IA). Определение уровня D-димера не рекомендуется проводить у пациентов с высокой клинической вероятностью, так как даже нормальный уровень D-димера не должен исключать ТЭЛА.
  
  Тропонин I или T в плазме необходим для верификации повреждения сердца. NT-proBNP в плазме крови отражает тяжесть дисфункции правого желудочка и гемодинамическую нестабильность в остром периоде ТЭЛА.
  
  Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, С. С. Петрикова, И. П. Миннуллина, А. Г. Мирошниченко. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025 г. — 1032 с. : ил. — (Серия «Национальные руководства»).
  
  (1)

• Д-димер

  В качестве диагностических параметров в стационарном отделении скорой помощи используются общеклинический анализ крови для оценки показателей кровотечения; биохимические показатели крови — стандартная панель, а также креатинин с расчетом скорости клубочковой фильтрации, общий билирубин, для выбора антикоагулянтной терапии.
  
  D-димер рекомендуется измерять пациентам с низкой или средней клинической вероятностью ТЭЛА с использованием высокочувствительного анализа, чтобы уменьшить потребность в ненужных процедурах и не подвергать пациентов облучению (IA). Определение уровня D-димера не рекомендуется проводить у пациентов с высокой клинической вероятностью, так как даже нормальный уровень D-димера не должен исключать ТЭЛА.
  
  Тропонин I или T в плазме необходим для верификации повреждения сердца. NT-proBNP в плазме крови отражает тяжесть дисфункции правого желудочка и гемодинамическую нестабильность в остром периоде ТЭЛА.
  
  Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, С. С. Петрикова, И. П. Миннуллина, А. Г. Мирошниченко. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025 г. — 1032 с. : ил. — (Серия «Национальные руководства»).
  
  (1)

Правильные ответы: ЭКГ; Рг ОГК; МСКТ-ангиография легочной артерии

• ЭКГ

  Из инструментальных методов основными являются ЭКГ (признаки перегрузки правых отделов сердца) — классическими признаками ТЭЛА на ЭКГ являются SI, QIII и TIII (синдром McGinn-White), остро возникшая блокада правой ножки пучка Гиса (полная, неполная), P — pulmonale, элевация ST (III, aVF, aVR и V1-V3).
  
  Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, С. С. Петрикова, И. П. Миннуллина, А. Г. Мирошниченко. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025 г. — 1032 с. : ил. — (Серия «Национальные руководства»).
  
  (1)

• Рг ОГК

  Рентгенография органов грудной клетки проводится при отсутствии возможности проведения спиральной компьютерной томографической ангиографии (ангиоСКТ), однако отрицательный результат не исключает ТЭЛА, возможно выявление других причин одышки.
  
  Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, С. С. Петрикова, И. П. Миннуллина, А. Г. Мирошниченко. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025 г. — 1032 с. : ил. — (Серия «Национальные руководства»).
  
  (1)

• МСКТ-ангиография легочной артерии

  В случае проведения ангиоСКТ диагноз исключается, если результаты исследования находятся в норме у пациентов с низкой или средней клинической вероятностью ТЭЛА (IA). Рекомендуется постановка диагноза ТЭЛА (без дальнейшего тестирования), если на ангиоСКТ есть сегментарный или более проксимальный дефект заполнения у пациента со средней или высокой клинической вероятностью ТЭЛА (IB).
  
  Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, С. С. Петрикова, И. П. Миннуллина, А. Г. Мирошниченко. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025 г. — 1032 с. : ил. — (Серия «Национальные руководства»).
  
  (1)

Правильный ответ: ТЭЛА

• ТЭЛА

  По МСКТ лёгочной артерии у больной выявлены тромбоэмболы.
  В случае проведения ангиоСКТ диагноз исключается, если результаты исследования находятся в норме у пациентов с низкой или средней клинической вероятностью ТЭЛА (IA). Рекомендуется постановка диагноза ТЭЛА (без дальнейшего тестирования), если на ангиоСКТ есть сегментарный или более проксимальный дефект заполнения у пациента со средней или высокой клинической вероятностью ТЭЛА (IB).
  
  Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, С. С. Петрикова, И. П. Миннуллина, А. Г. Мирошниченко. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025 г. — 1032 с. : ил. — (Серия «Национальные руководства»).
  
  (1)

Правильный ответ: пневмонии

• пневмонии

  Как правило, дифференциальную диагностику следует проводить сИМ, пневмонией или другой патологией. Последствием нелетальной ТЭЛА может стать хроническая легочная АГ.
  
  Система гемостаза. Теоретические основы и клиническая практика : национальное руководство / под ред. О. А. Рукавицына, С. В. Игнатьева. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г. - 944 с.
  
  (1)

Правильный ответ: гиперкоагуляционные состояния

• гиперкоагуляционные состояния

  Факторы умеренного риска:
  
  • Артроскопические операции на коленных суставах.
  • Аутоиммунные заболевания.
  • Переливание крови.
  • Наличие центрального венозного катетера.
  • Наличие периферических венозных катетеров.
  • Химиотерапия.
  • Застойная СН или дыхательная недостаточность.
  • Стимуляторы эритропоэза.
  • Гормональная заместительная терапия (зависит от состава препарата).
  • Экстракорпоральное оплодотворение.
  • Прием оральных контрацептивов.
  • Послеродовый период.
  • Инфекция (особенно пневмония, инфекция мочевыводящих путей и ВИЧ).
  • Воспалительные заболевания кишечника.
  • Рак (риск выше при наличии метастазов).
  • Инсульт.
  
  Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, С. С. Петрикова, И. П. Миннуллина, А. Г. Мирошниченко. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025 г. — 1032 с. : ил. — (Серия «Национальные руководства»).
  
  (1)

Правильный ответ: тромболизиса

• тромболизиса

  Тромболитическая терапия. Абсолютным показанием является массивная ТЭЛА с выраженными нарушениями гемодинамики (шок, стойкая артериальная гипотензия).
  
  РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО)
  
  (1)

Правильный ответ: инсульт неизвестной этиологии в анамнезе

• инсульт неизвестной этиологии в анамнезе

  Противопоказания к тромболитической терапии
  
  Абсолютные:
  
  • геморрагический инсульт или инсульт неизвестной этиологии в анамнезе;
  • ишемический инсульт в предшествующие 6 мес;
  • повреждение или новообразование центральной нервной системы;
  • крупная травма или повреждение головы в предшествующие 3 нед;
  • операция в предшествующие 10—14 дней;
  • желудочно-кишечное кровотечение в предшествующий месяц ;
  • известный риск кровотечения
  
  Относительные:
  
  • преходящее нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 мес;
  • прием АВК;
  • беременность и 1-я неделя после родов;
  • пункция сосудов, не поддающихся прижатию;
  • травматичная реанимация;
  • рефрактерная артериальная гипертензия (систолическое АД выше 180 мм рт.ст.);
  • тяжелое заболевание печени;
  • инфекционный эндокардит;
  • активная пептическая язва;
  • введение стрептокиназы более 5 сут назад (если ее планируется применять повторно)
  
  РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО)
  
  (1)

Правильный ответ: шунтированием кровотока справа-налево

• шунтированием кровотока справа-налево

  Тяжелая респираторная недостаточность, сохраняющаяся на фоне кислородной поддержки, может быть обусловлена шунтированием кровотока справа-налево через открытое овальное окно или дефект межпредсердной перегородки
  
  Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, С. С. Петрикова, И. П. Миннуллина, А. Г. Мирошниченко. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025 г. — 1032 с. : ил. — (Серия «Национальные руководства»).
  
  (1)

Правильный ответ: нестабильность гемодинамики

• нестабильность гемодинамики

  Нестабильность гемодинамики при ЛЭ развивается редко, но указывает на массивность тромботического поражения с вовлечением крупных ветвей легочной артерии и снижением гемодинамического резерва. Как раз наличие обмороков у пациентов с ЛЭ обусловлено нестабильной гемодинамикой и дисфункцией правого желудочка.
  
  Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, С. С. Петрикова, И. П. Миннуллина, А. Г. Мирошниченко. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025 г. — 1032 с. : ил. — (Серия «Национальные руководства»).
  
  (1)

Правильный ответ: катетерная или хирургическая легочная эмболэктомия

• катетерная или хирургическая легочная эмболэктомия

  Хирургическое лечение (эмболэктомия из легочных артерий) показано при критических расстройствах гемодинамики, тяжелой острой сердечно-легочной недостаточности и массивном поражении легочных артерий, когда системная тромболитическая терапия невозможна (в частности, сопряжена с неприемлемо высоким риском кровотечений), оказалась неэффективной или не остается времени для проявления ее эффекта. Поскольку речь идет о спасении жизни пациента, вмешательство может быть проведено в условиях любого хирургического стационара высококвалифицированными хирургами, прошедшими соответствующую подготовку и имеющими опыт подобных вмешательств. Лучшие результаты получают в специализированных кардиохирургических стационарах, где операция может быть проведена в условиях искусственного кровообращения.
  
  При наличии соответствующих оснащения и опыта возможно также использование методик чрескожной фрагментации и/или удаления тромбов в легочной артерии, в том числе сопряженных с локальной тромболитической терапией. По предварительным данным, локальное введение фибринолитика может обладать определенными преимуществами перед системной тромболитической терапией, прежде всего за счет уменьшения дозы вводимого препарата.
  
  РОССИЙСКИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ (ВТЭО)
  
  (1)