Неврология - кейс 27 — задача № 27
Больная И. 45 лет, после обращения в поликлинику по месту жительства была направлена в неврологическое отделение клиники
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная И. 45 лет, после обращения в поликлинику по месту жительства была направлена в неврологическое отделение клиники
Жалобы
На:
* выраженную слабость в ногах;
* слабость в правой руке;
* пошатывание при ходьбе;
* двоение при взгляде влево.
Анамнез заболевания
Первый раз слабость в ногах отметила около 5 лет назад. Слабость возникала только при длительной ходьбе и самостоятельно регрессировала через 2 недели. Весной прошлого года произошло резкое ухудшение в виде появления выраженной слабости в ногах, практически не вставала с кровати. Была госпитализирована и после курса гормонотерапии состояние больной улучшилось – сила в ногах возросла, она стала ходить и продолжала работать. Несколько дней назад без видимой причины снова увеличилась слабость в ногах, появились слабость в руке, двоение и пошатывание при ходьбе. Колебаний артериального давления не было.
Анамнез жизни
* Профессиональный анамнез: имеет высшее образование, работает учителем.
* Наследственный анамнез: отец умер от пневмонии в 71 год.
* В детстве переболела инфекционным мононуклеозом.
* Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Соматический статус: Общее состояние удовлетворительное. Правильного телосложения. Кожные покровы физиологической окраски и влажности.
В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные ЧСС 66 в 1 минуту. АД 110/65 мм рт.ст.
Язык влажный розовый. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Периферических отеков нет. Физиологические отправления не нарушены. Сон и аппетит не нарушены.
Неврологический статус: сходящееся косоглазие, не доводит левое глазное яблоко кнаружи. Двоение при взгляде прямо, усиливающее при взгляде влево. Мелкоразмашистый горизонтальный нистагм при взгляде в стороны и вертикальный - при взгляде вверх. Снижение мышечной силы в правой руке до 4 балов, в правой ноге до 2 баллов, в левой ноге до 4 баллов. Мышечный тонус в руках не изменён, в ногах - повышен по спастическому типу. Симптомы Бабинского и Россолимо с двух сторон. Правосторонняя гемигипестезия. Нарушение глубокой чувствительности на нижних конечностях с двух сторон. Интенционное дрожание при выполнении координаторных проб слева, затруднение при мочеиспускании.
Результаты инструментального метода обследования
Магнитно-резонансная томография головного мозга
На МРТ (Т2-взвешенные изображения) - крупный очаг диаметром до 3 см повышенной интенсивности в белом веществе теменной доли слева и зона гиперинтенсивности с нечеткими границами в области заднего рога левого бокового желудочка, очаги повышенной интенсивности различных размеров в мозолистом теле, мелкие очаги повышенной интенсивности в перивентрикулярной области в двух сторон, очаг в левом полушарии мозжечка.
Электроэнцефалография
Основная активность в пределах возрастной нормы. Пароксизмальной, эпилептиформной активности не зарегистрировано.
Результаты лабораторного метода обследования
Анализ ликвора
Выявлен цитоз – 40 клеток/дл за счет лимфоцитов; белок – 0,9 г/л; глюкоза – 3,5 ммоль/л. 2 тип синтеза оигоклнальных антител
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Рассеянный склероз
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: магнитно-резонансная томография головного мозга
- магнитно-резонансная томография головного мозга
Этот метод позволяет оценить не только наличие и характерное топографическое распределение предполагаемых и «немых» очагов демиелинизации, но и судить об этапах их эволюции. МРТ остается наиболее важным исследованием в диагностике и мониторинге РС. Очаги в белом веществе головного мозга лучше всего видны на Т2-взвешенных томограммах и томограммах в режиме подавления инверсии (FLAIR). Активный воспалительный процесс лучше всего виден на Т1-взвешенных изображениях с контрастированием.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анализ ликвора
- анализ ликвора
ЦСЖ (ликвор) пациентов с РС характеризуется нормальным или умеренно повышенным содержанием белка и легкой воспалительной реакцией (типичное число лимфоцитов <50 клеток/дл). Если через ЦСЖ или сыворотку пропустить электрический ток (электрофорез), произойдет разделение белков в соответствии с их весом и зарядом. Если в этой жидкости присутствуют Ig, они отделятся, образуя характерные олигоклональные полосы. Наличие таких олигоклональных полос (или групп) в ЦСЖ (но не в сыворотке) свидетельствует о интратекальном синтезе IgG и присутствует более чем у 95% пациентов с РС (2 тип синтеза олигоклональных антител). Тем не менее ЦСЖ-специфичные олигоклональные полосы могут наблюдаться и при других иммуноопос-редованных неврологических заболеваниях (например, паранеопластическом энцефалите или энцефалите, вызванном аутоантителами) и при некоторых инфекциях ЦНС (например, нейробореллиозе). Они, как правило, отсутствуют при ОРЭМ, ОМ и системных заболеваниях с вовлечением ЦНС. Исследование ЦНС должно проводиться дополнительно у пациентов с атипичными клиническими проявлениями или необычными проявлениями на МРТ.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Рассеянный склероз
- Рассеянный склероз
Рассеянный склероз (РС) - хроническое прогрессирующее аутоиммунно-воспалительное и нейродегенеративное заболевание, характеризующееся образованием множественных очагов поражения преимущественно в белом веществе ЦНС и прогрессированием очаговой и диффузной атрофии мозга.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ремиттирующим
- ремиттирующим
Наиболее типично ремиттирующее течение, которое наблюдают у 85-90% пациентов. При этом выделяют период появления новых симптомов или существенного усиления существующих длительностью не менее 24 ч (обострение, экзацербация) и период их регресса (ремиссия), причем продолжительность последней может составлять от 1 мес до нескольких лет и даже десятилетий. Выраженность симптомов заболевания в это время может значительно уменьшаться, они могут даже исчезнуть полностью. Первая ремиссия чаще бывает более длительной, чем последующие. Этот период обозначают как этап стабилизации. На ранних стадиях заболевания восстановление функций после обострения (ремиссия) часто бывает практически полным, но при длительном заболевании часто бывает и неполное восстановление, и в таких случаях у пациентов с РС инвалидизация нарастает при каждом последующем обострении.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левого отводящего
- левого отводящего
Отводящий нерв иннервирует одну мышцу – наружную прямую, отводящую глаз кнаружи. При его поражении возникает сходящееся косоглазие и двоение при взгляде в сторону поражённого нерва
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: сенсорная афазия
- сенсорная афазия
Наиболее частыми проявлениями рассеянного склероза являются мозжечково-пирамидные симптомы. Афазия, как и другие «корковые» симптомы, заставляет предполагать иной диагноз.
Клиническая картина рассеянного склероза отличается чрезвычайным полиморфизмом, нет ни одного признака, характерного для этого заболевания. Особенно сложна постановка диагноза в дебюте рассеянного склероза. Начало заболевания примерно одинаково часто бывает поли- и моносимптомным. Часто заболевание начинается со слабости в ногах. Вторые по частоте симптомы дебюта - чувствительные и зрительные нарушения. Pасстройства чувствительности проявляются парестезиями, чувством онемения в различных частях тела, реже - радикулярными болями, ощущением прохождения тока по позвоночнику (симптом Лермитта). Зрительные расстройства обычно проявляются оптическим (чаще ретробульбарным) невритом с выраженным снижением зрения и, как правило, с хорошим его восстановлением в последующем; редко заболевание дебютирует двусторонним невритом. Иногда рассеянный склероз начинается с шаткой походки и сопровождается головокружением, нистагмом. В ряде случаев процесс начинается с поражения глазодвигательных и отводящих нервов, что проявляется диплопией, реже в процесс вовлекаются лицевой и тройничный нервы. Иногда в начале заболевания может быть нарушена функция тазовых органов в виде задержек или частых позывов на мочеиспускание. Характерная особенность ранних этапов рассеянного склероза - дробность появления отдельных симптомов.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 18-30
- 18-30
Рассеянный склероз – самое частое заболевание ЦНС среди лиц молодого возраста
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внутривенную кортикостероидную пульс-терапию
- внутривенную кортикостероидную пульс-терапию
Для купирования обострений РС наиболее целесообразной считают пульс-терапию метилпреднизолоном (по 1000 мг в/в в 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в капельно в утренние часы ежедневно в течение 3-7 дней).
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: язвенная болезнь желудка
- язвенная болезнь желудка
Перед началом лечения необходимо исключить противопоказания к использованию глюкокортикоидов (в частности, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, СД).
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: интерферон бета
- интерферон бета
Важнейшие направления патогенетической терапии - модулирование (изменение) течения РС, направленное на предотвращение обострений, стабилизация состояния, предотвращение трансформации в прогрессирующее течение при ремиттирующем варианте болезни, а также снижение частоты обострений и замедление темпа нарастания инвалидизации при вторично-прогрессирующем течении. Эти лекарственные средства получили единое название ПИТРС (препараты, изменяющие течение рассеянного склероза).К ним, среди прочих, относят интерфероны бета.
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: печени
- печени
При использовании β-интерферонов необходим контроль анализов крови (лейкоциты, тромбоциты) и функциональных проб печени (билирубин, АЛТ, АСТ).
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: зрительного нерва
- зрительного нерва
Нарушение зрения при рассеянном склерозе обусловлено поражением ретробульбарного отрезка зрительного нерва в результате демиелинизации его волокон и аксональной дегенерации
Неврология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, А. Б. Гехт. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 688 с. - ISBN 978-5-9704-4405-4.
(1)
(2)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)