Скорая медицинская помощь - кейс 211 — задача № 211
Мужчина 41 год доставлен бригадой скорой медицинской помощи.
Ситуация
Мужчина 41 год доставлен бригадой скорой медицинской помощи.
Жалобы
На опоясывающую боль в эпигастрии, тошноту, рвоту до 4-х раз съеденной пищей.
Анамнез заболевания
Около 8 часов назад, после четырехдневного постоянного употребления крепкого алкоголя (250 мл водки/день), появилась давящая боль в эпигастрии. Самостоятельно принимал но-шпу, активированный уголь без эффекта, в связи с усилением боли, отсутствия эффекта от принимаемой терапии, появлением тошноты, рвоты вызвал бригаду скорой медицинской помощи. Лихорадку, нарушения стула отрицает.
Анамнез жизни
* в анамнезе хронический простатит, другие хронические заболевания отрицает.
* курит 1 пачку/день, употребляет крепкий алкоголь 2-3 раза в неделю.
* профессиональных вредностей не имеет.
* аллергические реакции отрицает.
* оперативных вмешательств не было.
* контакты с инфекционными больными отрицает.
Объективный статус
Состояние средней степени тяжести. Рост 175 см, масса тела 77 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 98 в 1 мин, АД 130/75 мм рт. ст. Температура тела 36,8°С. Живот симметричный, вздут, болезненный при пальпации в эпигастральной области, перитонеальные симптомы отрицательные. Ректально: кожа перианальной области не изменена, сфинктер в тонусе, пальпация стенок кишки безболезненная, на высоте пальца патологических образований не определяется, кал на перчатке обычного цвета. Симптом поколачивания по пояснице отрицательный.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Ед.изм.* | *Норма* |
| Эритроциты | 5.2 8 | 1012/л | (4.1 - 5.1) |
| 158 8 | г/л | (132 - 164) | Цветовой показатель |
| 0.99 | (0.85 - 1.05) | Гематокрит | |
| 47.6 8 | % | (40.0 - 48.0) | Тромбоциты |
| 236 | 109/л | (150 - 400) | Лейкоциты |
| 13.89 | 109/л | (4.00 - 8.80) | Нейтрофилы |
| 94.3 | % | (46.0 - 72.0) | Лимфоциты |
| 9.8 | % | (18.0 - 40.0) | Моноциты |
| 2.7 | % | (0.0 - 9.0) | Базофилы |
| 0.7 | % | (0.0 - 1.0) | Эозинофилы |
| 0.5 | % | (0.0 - 5.0) |
Общий анализ мочи
| *Физические свойства* | Количество | 50 мл |
| Цвет | соломенно-желтая | |
| Прозрачность | светло-желтая | |
| Отн. плотность | 1.025 г/мл | |
| (1.012 - 1.025) | Реакция | 5.0 ед. |
| (5.0 - 9.0) кислая (рН<7) | *Химическое исследование* | Нитриты |
| Не обнаружены | Белок п/к | 0.1 г/л |
| Глюкоза п/к | 0 ммоль/л | Кетоновые тела |
| 0 ммоль/л | Билирубин | 0 мкмоль/л |
| Уробилиноген | 3.5 мкмоль/л | *Микроскопическое исследование осадка мочи* |
| Лейкоциты | 1-3 кл/в п.зр | Эритроциты неизмененные |
| 0-1 кл/в п.зр | Эпителий плоский | 0-1 кл/в п.зр |
| Слизь | + | Соли |
| Не обнаружены | Бактерии | Не обнаружены |
| Мицелий | Не обнаружен | Дрожжи |
| Не обнаружены |
Биохимический анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Ед.изм.* | *Норма* |
| Креатинин | 0.082 | ммоль/л | (0.053 - 0.097) |
| Мочевина | 5.8 | ммоль/л | (2.8 - 7.2) |
| Калий | 4.6 | ммоль/л | (3.5 - 5.1) |
| Натрий | 142.5 | ммоль/л | (136.0 - 146.0) |
| Общий белок | 71 | г/л | (66 - 83) |
| Глюкоза | 4.80 | ммоль/л | (4.10 - 6.10) |
| Билирубин и его фракции | |||
| Билирубин общий | 20.9 | мкмоль/л | (5.0 - 21.0) |
| Билирубин прямой | 2.90 | мкмоль/л | (0.00 - 3.40) |
| Билирубин непрямой | 26.0 | мкмоль/л | |
| АЛТ | 36.0 | Е/л | (0.0 - 35.0) |
| АСТ | 38.0 | Е/л | (0.0 - 35.0) |
| а-Амилаза | 1026 | Е/л | (28 - 100) |
Исследование уровня прокальцитонина
0.178 мкг/л
(0 - 0,249 мкг/л) - Системная инфекция (СИ) маловероятна
(0,250 - 0,999 мкг/л) - СИ возможна (рекомендуется повторить исследование через сутки)
(1,0 - 2,0 мкг/л) - Умеренный риск развития СИ (тяжелого сепсиса) (рекомендуется повторить исследование через сутки)
(>2,0 мкг/л) - Высокий риск развития СИ (тяжелого сепсиса/септического шока)
Тропонин I (высокочувствительный)
0,002 нг/мл (отрицательный менее 0,005, сомнительный 0,006-0,02, положительный более 0,021)
D-димер
0,11 мкг FEU /мл (0 - 0,55мкг FEU /мл.)
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
ОБЩАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ: удовлетворительная.
ПЕЧЕНЬ.КВР правой доли 14,8 см. Толщина левой доли 6,8 см-размеры ближе к верхней границе нормы. Сосудистый рисунок: сохранен. Структура: неоднородная. Контуры: ровные. Эхогенность: повышена. Внутрипеченочные протоки: не расширены. Воротная вена: 1.1 см. Селезеночная вена: 0.6 см Холедох 0,5 см
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ. 6,2*1,9 см Форма:деформирован. Стенки: ровные,уплотнены. Конкременты: не лоцируются.Гиперэхогенная подвижная взвесь в полости пузыря.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА Размеры: увеличена. Контуры: неровные. Структура: неоднородная. Эхогенность: повышена. Главный панкреатический проток: не расширен
СЕЛЕЗЁНКА Структура: однородная. Контуры: ровные. Эхогенность: не изменена
ПРАВАЯ ПОЧКА 10,5*4,9 см Контур: ровный. Толщина паренхимы: 1.8 см. Чашечно-лоханочный комплекс: не расширен В средней трети мелкие гиперэхогенные включения до 0,3 см-микролиты.
ЛЕВАЯ ПОЧКА 11,3*5,2 см Контур: ровный. Толщина паренхимы: 1.9 см. Чашечно-лоханочный комплекс:не расширен
Обе почки расположены ниже обычного
Свободная жидкость не визуализирована.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острый панкреатит
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; общий анализ крови; биохимический анализ крови
- общий анализ мочи
Протокол обследования группы нетяжелых больных в стационарном отделение скорой медицинской помощи:
* Сбор анамнеза, объективный осмотр.
* Термометрия.
* Лабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, уровень сахара в крови, группа крови, резус-фактор, RW, коагулограмма, кислотно-щелочное состояние, AсАT, АлАТ, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина
* Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, фиброколоноскопия (по показаниям), электрокардиограмма.
* Консультации специалистов по показаниям (врача-уролога, врача-акушера-гинеколога).
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3
(1) - общий анализ крови
Протокол обследования группы нетяжелых больных в стационарном отделение скорой медицинской помощи:
* Сбор анамнеза, объективный осмотр.
* Термометрия.
* Лабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, уровень сахара в крови, группа крови, резус-фактор, RW, коагулограмма, кислотно-щелочное состояние, AсАT, АлАТ, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина
* Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, фиброколоноскопия (по показаниям), электрокардиограмма.
* Консультации специалистов по показаниям (врача-уролога, врача-акушера-гинеколога).
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3
(1) - биохимический анализ крови
Протокол обследования группы нетяжелых больных в стационарном отделение скорой медицинской помощи:
* Сбор анамнеза, объективный осмотр.
* Термометрия.
* Лабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, уровень сахара в крови, группа крови, резус-фактор, RW, коагулограмма, кислотно-щелочное состояние, AсАT, АлАТ, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина
* Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, фиброколоноскопия (по показаниям), электрокардиограмма.
* Консультации специалистов по показаниям (врача-уролога, врача-акушера-гинеколога).
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование органов брюшной полости
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Протокол обследования группы нетяжелых больных в стационарном отделение скорой медицинской помощи:
* Сбор анамнеза, объективный осмотр.
* Термометрия.
* Лабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, уровень сахара в крови, группа крови, резус-фактор, RW, коагулограмма, кислотно-щелочное состояние, AсАT, АлАТ, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина
* Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, фиброколоноскопия (по показаниям), электрокардиограмма.
* Консультации специалистов по показаниям (врача-уролога, врача-акушера-гинеколога).
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острый панкреатит
- Острый панкреатит
Для установления диагноза острого панкреатита рекомендуется использовать сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков:
а) типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.);
б) характерные признаки по данным УЗИ: увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости;
в) гиперферментемия (гиперамилаземия или гиперлипаземия), превышающая верхнюю границу нормы в три раза и более.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирурга
- хирурга
Всем больным с подозрением на хирургические заболевания органов брюшной полости (острый живот) необходима ранняя консультация врача-хирурга для принятия решения об экстренном оперативном лечении
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 896 с. - ISBN 978-5-9704-6594-3
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: легкой
- легкой
У больного отсутствуют какие-либо критерии тяжелого течения острого панкреатита, а именно:
* перитонеальный синдром;
* олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов);
* кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);
* систолическое артериальное давление менее 100 мм.рт.ст;
* энцефалопатия;
* уровень гемоглобина более 160 г/л;
* количество лейкоцитов более 14 х109/л;
* уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л;
* уровень мочевины более 12 ммоль/л;
* метаболические нарушения по данным ЭКГ;
* вишнёвый или коричнево-чёрный цвет ферментативного экссудата, полученного при лапароскопии (лапароцентезе);
* выявление при лапароскопии распространённого ферментативного парапанкреатита, выходящего за границы сальниковой сумки и распространяющийся по фланкам;
* наличие распространённых стеатонекрозов, выявленных при лапароскопии;
* отсутствие эффекта от базисной терапии.
Ключ (интерпретация):
Если у конкретного пациента имеется минимум 5 признаков из числа перечисленных, то с 95% вероятностью у него имеется тяжёлая форма ОП.
Если имеется 2-4 признака – ОП средней степени.
Если нет ни одного признака или имеется максимум один из них – лёгкая форма ОП.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургического отделения
- хирургического отделения
Госпитализация больных с острым панкреатитом лёгкой степени производится в хирургическое отделение.
Для лечения лёгкого панкреатита рекомендуется проведение базисного лечебного комплекса:
1. голод;
2. зондирование и аспирация желудочного содержимого;
3. местная гипотермия (холод на живот);
4. анальгетики; спазмолитики;
5. инфузионная терапия в объёме до 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: консервативной терапии
- консервативной терапии
Протоколы лечения острого панкреатита в IА фазе заболевания.
В качестве оптимального вида лечения острого панкреатита в IА фазе рекомендуется интенсивная консервативная терапия.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: анальгетиков в комбинации со спазмолитиками
- анальгетиков в комбинации со спазмолитиками
Госпитализация больных с острым панкреатитом лёгкой степени производится в хирургическое отделение.
Для лечения лёгкого панкреатита рекомендуется проведение базисного лечебного комплекса:
1. голод;
2. зондирование и аспирация желудочного содержимого;
3. местная гипотермия (холод на живот);
4. анальгетики; спазмолитики;
5. инфузионная терапия в объёме до 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 40
- 40
Госпитализация больных с острым панкреатитом лёгкой степени производится в хирургическое отделение.
Для лечения лёгкого панкреатита рекомендуется проведение базисного лечебного комплекса :
инфузионная терапия в объёме до 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: средней
- средней
При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии (п.1) в течение 6 часов и наличии хотя бы ещё одного из признаков шкалы экспресс оценки (протокол I.2) следует констатировать средне-тяжёлый (тяжёлый) панкреатит.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 4-14
- 4-14
Выполнение компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) органов брюшной полости в ранние сроки (72-96 часов от начала заболевания) рекомендуется при неясности диагноза и дифференциальной диагностике с другими заболеваниями, при необходимости подтверждения тяжести по выявленным клиническим прогностическим признакам тяжёлого ОП, при отсутствии эффекта от консервативного лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020
(1)
Морфологические проявления панкреонекроза, чаще всего, выявляются с помощью лучевых методов исследования в более поздние сроки, поэтому использование КТ и МРТ всем пациентам в ранние сроки для диагностики ОП необоснованно.
(2)
Некротический панкреатит (панкреонекроз) имеет фазовое течение. Ранняя фаза обычно продолжается в течение первых двух недель
(3)
Максимальный срок формирования некроза в поджелудочной железе обычно составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует.
(4)
В связи с этим, проведение КТ для диагностики панкреонекроза целесообразно проводить после первых 3х сут до конца 2х недель, т.е. на 4-14 сут заболевания.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: алкогольно-алиментарный
- алкогольно-алиментарный
Выделяют следующие этиологические формы острого панкреатита:
1.Острый алкогольно-алиментарный панкреатит – 55% .
2.Острый билиарный панкреатит (возникает из-за желчного рефлюкса в панкреатические протоки при билиарной гипертензии, которая возникает, как правило, вследствие холелитиаза, иногда – от других причин: дивертикул, папиллит, описторхоз и т.д.) – 35%.
3.Острый травматический панкреатит (вследствие травмы поджелудочной железы, в том числе операционной или после ЭРХПГ) 2 – 4 %.
4.Другие этиологические формы причины: аутоиммунные процессы, сосудистая недостаточность, васкулиты, лекарственные препараты (гипотиазид, стероидные и нестероидные гормоны, меркаптопурин), инфекционные заболевания (вирусный паротит, гепатит, цитомегаловирус), аллергические факторы (лаки, краски, запахи строительных материалов, анафилактический шок), дисгормональные процессы при беременности и менопаузе, заболевания близлежащих органов (гастродуоденит, пенетрирующая язва, опухоли гепатопанкреатодуоденальной области) – 6 – 8%.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острый панкреатит, 2020
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)