Гематология - кейс 7 — задача № 7
Мальчик, возраст – 2 месяца, поступил в гематологическое отделение.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мальчик, возраст – 2 месяца, поступил в гематологическое отделение.
Жалобы
Со слов матери, беспокоят кишечные колики, увеличение шейных лимфоузлов.
Анамнез заболевания
Неделю назад родители заметили увеличение шейных лимфоузлов. При обследовании в поликлинике по месту жительства в гемограмме выявлен лейкоцитоз до 200 тыс/мкл, бластные клетки
Анамнез жизни
Ребенок от первой беременности, 1-х родов. Течение беременности у матери на фоне сахарного диабета 1 типа. Роды естественные, срочные. Вес при рождении 3890 г. Рост ‒56 см. БЦЖ и гепатит В ‒вакцинирован в роддоме. Естественное вскармливание до настоящего момента. Перенесенные инфекции: отсутствуют.
Объективный статус
Рост – 59 см, вес – 5,61 кг. ЧСС – 124/мин, ЧД – 31/мин, SpO2–99%, АД – 101/45 мм рт. ст., t–36,3ºС.
Состояние тяжелое. Самочувствие существенно не нарушено. Положение естественное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы бледные, чистые, проявлений геморрагического синдрома нет. Слизистые оболочки розовые, чистые. Костно-мышечная система без видимых пороков и деформаций. Большой родничок выполнен, не напряжен. Пальпируются шейные лимфоузлы 15 мм в диаметре, плотные, безболезненные. Тоны сердца ясные, ритмичные, небольшая тахикардия, гемодинамика удовлетворительная. Носовое дыхание свободное. В легких дыхание пуэрильное, равномерно проводится во все отделы. Хрипов и одышки нет. Аппетит снижен, сосет вяло, мало, не срыгивает. Живот обычной формы и размеров, при пальпации мягкий, безболезненный. Селезёнка {plus} 3 см, печень {plus} 2 см. Мочеиспускание не нарушено, диурез недостаточный.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой
Hb 96 г/л, эритроциты 3,2×1012/л, лейкоциты 250×109/л, тромбоциты 185×109/л; лейкоцитарная формула: лимф – 4%, мон 1%, бластные клетки 95%.
Цитологическое и цитохимическое исследование мазков костного мозга
Оба пунктата нормоклеточные, тотально инфильтрованы анаплазированными бластными клетками, имеющими морфологические черты лимфоидной линии дифференцировки.
Все ростки костномозгового кроветворения угнетены.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЦИТОХИМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Реакция на миелопироксидазу отрицательная в бластных клетках.
Реакция на липиды (с суданом черным Б) отрицательная в бластных клетках.
Реакция на гликоген (PAS-реакция) положительная в 4% бластных клеток в виде гранул.
Реакция на неспецифическую альфа-нафтилацетат эстеразу не чувствительна к действию NaF.
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ:* Острый лимфобластный лейкоз, L1-L2-вариант.
Иммунофенотипирование клеток костного мозга
*Методы:* лизис, прямая мембранная 6-тицветная иммунофлюоресценция, проточная цитофлюориметрия.
*Регион:* бластный (87,0%), выделен на основании экспрессии CD45 и бокового светорассеяния.
{nbsp}
| === | Мембранный антиген | % позитивных клеток |
| Нормальная экспрессия | CD2 | 0 |
| Т, НК | CD3 | 0 |
| Т | CD7 | 13.0 |
| Т, НК | CD10 | 15.0 |
| В, гранулоциты | CD19 | 100.0 |
| В | CD20 | 1.0 |
| В | CD11c | 0 |
| Гранулоциты, моноциты, РК, Т, В | CD13 | 13.0 |
| Гранулоциты, моноциты | CD14 | 0 |
| Моноциты, гранулоциты | CD15 | 0 |
| Гранулоциты, моноциты | CD33 | 0 |
| Гранулоциты, моноциты | CD34 | 92.0 |
| Гемопоэтические предшественники | CD38 | 100.0 |
| Субпоп. В, гемопоэт. предш. плазм. кл., активир. Т, тимоциты | CD45 | 100.0 |
| Общий лейкоцитарный | CD56 | 0 |
| НК, Т | CD64 | 0 |
| Моноциты, гранулоциты | CD117 | 0 |
| Гемопоэтические предшественники | NG2 | 76.0 |
| Субкласс глиальных клеток, бластные клетки при ОЛ с перестройками гена MLI | IgM | 0 |
| В | kappa | 0 |
| В | lambda | 0 |
| В | *Цитоплазматический антиген* | *% позитивных клеток* |
| *Нормальная экспрессия* | CD3 | 0 |
| Т | MPO | 0 |
| Миелоидные предшественники | CD79a | 74.0 |
| В | CD22 | 3.0 |
| В | IgM | 0 |
| В | Ki67 | 2.0 |
| MIB-I | === |
{nbsp}
*Заключение:* иммунофенотип бластной популяции соответствует острому лимфобластному лейкозу, B-I вариант с коэкспрессией NG2.
Электрокардиография
Нейросонография с оценкой мозгового кровотока
*Структуры головного мозга:* Расположение правильное. Зрелость соответствует возрасту. Полость прозрачной перегородки не определяется. Полость Верге не определяется.
*Ликворосодержащая система:* Боковые желудочки (БЖ) на уровне передних рогов 3-4 мм. Третий желудочек – 3 мм. Четвертый желудочек: треугольной формы, не деформирован. Цистерны основания: не расширены. Межполушарная щель: в сечении через лобные доли – 2 мм.
*Сосудистые сплетения:* Контуры ровные. Структура однородная.
*Стволовые структуры:* Эхогенность не изменена.
*Допплерография:* Передняя мозговая артерия: Vps – 53 см/сек, IR – 0,55. Внутренняя мозговая вена: скорость – 12 см/сек, спектр без особенностей.
*Вещество мозга:* Эхогенность средняя. Рисунок извилин и борозд отчетливый. Субкортикальные зоны: эхогенность средняя, структура не изменена.
*Перивентрикулярная область:* без особенностей.
*Таламус и подкорковые ядра:* Эхогенность – средняя, эхоструктура – однородная. Изменений в области таламо-каудальной вырезки нет. Уплотнены стенки сосудов таламусов.
*Мозжечок*: Червь: Эхогенность не изменена. Намет мозжечка симметричен с обеих сторон, эхогенность его не изменена.
*Заключение:* Паренхима мозга не изменена. Подоболочечные пространства и желудочковая система не расширены. Показатели мозгового кровотока в пределах нормы.
Результаты обследования
Исследование спинномозговой жидкости
Ликвор бесцветный, прозрачный, белок- 0,033‰, эритр. abs; цитоз: 1/мкл: Цитопрепарат: нейтрофилы ‒1; лимфоциты‒ 1, бластные клетки – 5.
Цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследование бластных клеток
Кариотип: 46,XY,t(4;11)(q21;q23)[7]
*Заключение*: При стандартном кариотипировании обнаружена t(4;11)(q21;q23). При исследовании методом FISH t(4;11) подтверждена 42.3
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острый лимфобластный лейкоз
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: цитологическое и цитохимическое исследование мазков костного мозга; иммунофенотипирование клеток костного мозга; общий анализ крови с лейкоцитарной формулой
- цитологическое и цитохимическое исследование мазков костного мозга
При подозрении на острый лейкоз верификация диагноза проводится с помощью цитологического и цитохимического исследования мазков костного мозга, многоцветной проточной цитометрии клеток костного мозга, цитогенетического и молекулярно-генетического анализа опухолевых клеток.
Диагноз ОЛЛ ставится на основании обнаружения в пунктате костного мозга более 25% лейкемических клеток, для которых морфологически и цитохимически доказан один из вариантов лимфоидной дифференцировки.
* Практическое руководство по детским болезням. Т. 4. Гематология/онкология детского возраста. Под ред. А.Г. Румянцева, В.Ф. Коколиной.М, Медпрактика-М, 2004
* Педиатрия: национальное руководство в 2 т. М, ГЭОТАР-Медиа, 2009. Т.1, Глава 59.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого лимфобластного лейкоза у детей и подростков, 2015 г.
Клинические рекомендации Острый лимфобластный лейкоз у детей, 2016 г. - иммунофенотипирование клеток костного мозга
При подозрении на острый лейкоз верификация диагноза проводится с помощью цитологического и цитохимического исследования мазков костного мозга, многоцветной проточной цитометрии клеток костного мозга, цитогенетического и молекулярно-генетического анализа опухолевых клеток.
Мультипараметрическая проточная цитометрия, проводимая, с целью точного определения иммунофенотипа лейкемического клона позволяет провести дифференциальную диагностику с ОМЛ и MPAL, является очень важным и обязательным методом для диагностики различных вариантов ОЛЛ, для стратификации на группы риска и для последующего определения минимальной остаточной болезни (МОБ).
* Практическое руководство по детским болезням. Т. 4. Гематология/онкология детского возраста. Под ред. А.Г. Румянцева, В.Ф. Коколиной.М, Медпрактика-М, 2004
* Педиатрия: национальное руководство в 2 т. М, ГЭОТАР-Медиа, 2009. Т.1, Глава 59.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого лимфобластного лейкоза у детей и подростков, 2015 г.
Клинические рекомендации Острый лимфобластный лейкоз у детей, 2016 г. - общий анализ крови с лейкоцитарной формулой
Общий клинический (развернутый) анализ крови с обязательным цитологическим исследованием мазков рекомендуется у всех пациентов при подозрении на острый лейкоз. ОАК на первых этапах диагностики нужен для определения направлений диагностического поиска. Кроме того, данные ОАК позволяют судить о выраженности тромбоцитопении и анемии и необходимости проведения заместительной терапии компонентами крови. Общее количество лейкоцитов и наличие бластных клеток в периферической крови необходимо для последующего стадирования, определения группы риска и назначения адекватной терапии.
* Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого лимфобластного лейкоза у детей и подростков. Год утверждения: 2015. Национальное общество детских гематологов и онкологов. Источник:
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого лимфобластного лейкоза у детей и подростков, 2015 г.
Клинические рекомендации Острый лимфобластный лейкоз у детей, 2016 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бугристость большеберцовой кости
- бугристость большеберцовой кости
У детей младше года для проведения костномозговых пункций используются бугристость большеберцовой кости и пяточная кость.
* Практическое руководство по детским болезням. Т. 4. Гематология/онкология детского возраста. Под ред. А.Г. Румянцева, В.Ф. Коколиной.М, Медпрактика-М, 2004
* Педиатрия: национальное руководство в 2 т. М, ГЭОТАР-Медиа, 2009. Т.1, Глава 59.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследование бластных клеток; исследование спинномозговой жидкости
- цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследование бластных клеток
Цитогенетическое и молекулярно-генетическое исследование бластных клеток рекомендуется у всех пациентов с ОЛЛ.
Цитогенетическое исследование лейкемических клеток должно обязательно включать в себя кариотипирование, исследование методом флуоресцентной in situ гибридизации (FISH) и ОТ-ПЦР для выявления всего спектра характерных перестроек.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого лимфобластного лейкоза у детей и подростков, 2015 г.
Клинические рекомендации Острый лимфобластный лейкоз у детей, 2016 г. - исследование спинномозговой жидкости
Исследование ликвора обязательно для подтверждения/исключения диагноза поражения ЦНС (нейролейкемии), что необходимо для точного определения группы риска и назначения адекватной терапии.
* Практическое руководство по детским болезням. Т. 4. Гематология/онкология детского возраста. Под ред. А.Г. Румянцева, В.Ф. Коколиной.М, Медпрактика-М, 2004
* Педиатрия: национальное руководство в 2 т. М, ГЭОТАР-Медиа, 2009. Т.1, Глава 59.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого лимфобластного лейкоза у детей и подростков, 2015 г.
Клинические рекомендации Острый лимфобластный лейкоз у детей, 2016 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острый лимфобластный лейкоз
- Острый лимфобластный лейкоз
На основании данных обследования (в миелограмме 95% анаплазированных бластных клеток по морфологическим и цитохимическим характеристикам соответствующих опухолевым лимфобластам (L1-L2); при иммунофенотипировании выявлена популяция опухолевых клеток с иммунофенотипом BI; по данным молекулярно-генетического исследования выявлена t(4;11)(q21;q23)) пациенту поставлен диагноз: Острый лимфобластный лейкоз, BI-вариант, t(4;11), 1 острый период.
* Практическое руководство по детским болезням. Т. 4. Гематология/онкология детского возраста. Под ред. А.Г. Румянцева, В.Ф. Коколиной.М, Медпрактика-М, 2004
* Педиатрия: национальное руководство в 2 т. М, ГЭОТАР-Медиа, 2009. Т.1, Глава 59.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого лимфобластного лейкоза у детей и подростков, 2015 г.
Клинические рекомендации Острый лимфобластный лейкоз у детей, 2016 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ЦНС 2
- ЦНС 2
В результате анализа ликвора возможны следующие варианты:
* ЦНС1 – пункция не травматична (<10 эритроцитов/мкл), <10 лейкоцитов/мкл, отсутствие лейкемических клеток
* ЦНС2 – пункция не травматична (<10 эритроцитов/мкл), <10 лейкоцитов/мкл, возможно наличие лейкемических клеток
* ЦНС3 – пункция не травматична, ≥10 лейкоцитов/мкл, наличие лейкемических клеток после цитоцентрифугирования
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого лимфобластного лейкоза у детей и подростков, 2015 г.
Клинические рекомендации Острый лимфобластный лейкоз у детей, 2016 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: индукции
- индукции
Современное лечение ОЛЛ состоит из нескольких основных фаз: индукция ремиссии с помощью 4 и более агентов, вводимых в течение 4-6 недель, мультиагентная консолидация («закрепление») ремиссии и поддерживающая терапия, как правило, антиметаболитами в течение 2-3 лет. Краниальное облучение проводится отдельным категориям больных после фазы консолидации, перед началом поддерживающей терапии.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого лимфобластного лейкоза у детей и подростков, 2015 г.
Клинические рекомендации Острый лимфобластный лейкоз у детей, 2016 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: на площадь поверхности тела в м2
- на площадь поверхности тела в м2
Расчет химиотерапии у детей проводится на площадь поверхности тела в м2.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого лимфобластного лейкоза у детей и подростков, 2015 г.
Клинические рекомендации Острый лимфобластный лейкоз у детей, 2016 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2/3
- 2/3
У детей младше 1 года доза химиопрепаратов пересчитывается следующим образом:
За основу берется расчетная доза на 1 м2 поверхности тела. У детей младше 6 мес используется 2/3 расчетной дозы; старше 6 мес – ¾ от расчетной дозы
* Практическое руководство по детским болезням. Т. 4. Гематология/онкология детского возраста. Под ред. А.Г. Румянцева, В.Ф. Коколиной.М, Медпрактика-М, 2004
* Педиатрия: национальное руководство в 2 т. М, ГЭОТАР-Медиа, 2009. Т.1, Глава 59.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: перед началом каждого терапевтического элемента
- перед началом каждого терапевтического элемента
Площадь поверхности тела для расчета доз лекарственных препаратов пересчитывается заново перед началом каждой фазы терапии.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого лимфобластного лейкоза у детей и подростков, 2015 г.
Клинические рекомендации Острый лимфобластный лейкоз у детей, 2016 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1/10 – 1/8 от суточной дозы
- 1/10 – 1/8 от суточной дозы
При наличии большой массы лейкемических клеток (в данном случае лейкоциты в ОАК ‒ 250×109/л) первая доза глюкокортикостероидов для профилактики синдрома острого лизиса опухоли (СОЛ) должна составлять 1/10 – 1/8 от суточной дозы.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого лимфобластного лейкоза у детей и подростков, 2015 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: основные биохимические показатели – мочевина, креатинин, электролиты
- основные биохимические показатели – мочевина, креатинин, электролиты
В первые дни терапии (когда имеется большая масса опухоли), во избежание осложнений (развития синдрома лизиса опухоли), необходимо проводить тщательный контроль общего состояния пациента, динамики уровня лейкоцитов, диуреза каждые 6 ч., мочевины, креатинина и электролитов – каждые 12 ч с возможной коррекцией терапии.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого лимфобластного лейкоза у детей и подростков, 2015 г.
Клинические рекомендации Острый лимфобластный лейкоз у детей, 2016 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нейтральной или слабощелочной
- нейтральной или слабощелочной
Учитывая более низкую растворимость мочевой кислоты в кислой среде, необходимо обеспечить поддержание нейтрального или слабощелочного рН мочи. Но щелочная среда, напротив, благоприятствует выпадению в осадок фосфата кальция. Кроме того, при pH>7,5 может кристаллизоваться гипоксантин. Следовательно, перезащелачивание мочи тоже может благоприятствовать выпадению продуктов клеточного распада.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого лимфобластного лейкоза у детей и подростков, 2015 г.
Клинические рекомендации Острый лимфобластный лейкоз у детей, 2016 г.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)