Эндокринология - кейс 70 — задача № 70
Женщина 64 лет обратилась на приём к врачу-эндокринологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 64 лет обратилась на приём к врачу-эндокринологу.
Жалобы
На периорбитальные отеки, выраженный дискомфорт в правом глазу (болей в правом глазу не отмечает), слезотечение слева, низкое предметное зрение правого глаза; повышение АД до 180/100 мм рт. ст. 2-3 раза в неделю, преимущественно в вечернее время, сопровождающееся ухудшением самочувствия и головной болью; отеки голеней, преимущественно в вечернее время.
Анамнез заболевания
Год назад впервые отметила появление дрожи в теле, учащенного сердцебиения, одышки, снижение веса на 7 кг. Через месяц обратилась к эндокринологу, по данным лабораторных исследований на тот момент ТТГ - 0.018 мкМЕ\мл, Т4 свободный – 29,9 пмоль/л (10-22), Т3 свободный - 6,9 пмоль/л (2,5-5,5). По данным УЗИ щитовидной железы общий объем 18,1см3, группа узловых образований в левой доле размерами 29х12х19 мм. Был назначен тиамазол, начиная с 15 мг в сутки, в настоящее время в течение 1 месяца принимает 5 мг тиамазола.
Через 3-4 месяца после дебюта тиреотоксикоза развились периорбитальные отеки справа, консультирована офтальмологом по м/ж, диагностирована язва роговицы справа. Проводилось лечение язвы роговицы, выполнена частичная кровавая блефарорафия. За время лечения по поводу язвы роговицы отметила резкое нарастание периорбитального отека справа, что возможно спровоцировало расхождение швов. Месяц назад появились периорбитальные отеки слева.
Анамнез жизни
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь 2 ст, 2 ст, риск 4. Парез лицевого нерва в исходе оперативного удаления невриномы слухового нерва справа.
Лекарственная терапия: Лозартан 50 мг, Амлодипин 5 мг, Конкор 2,5 мг утром.
Семейный анамнез: не отягощен.
Гинекологический анамнез: менструации отсутствуют с 46 лет. Беременности: 8. Аборты: 2. Роды: 6.
Аллергологический анамнез аллергия на пенициллин (жар, затрудненное дыхание).
Эпиданамнез: хронический гепатит С в течение 6 лет.
Вредные привычки: отрицает.
Проживает в г. Санкт-Петербурге.
Трудовой анамнез: пенсионерка.
Объективный статус
Рост 162 см, масса тела 78 кг, ИМТ 27,6 кг/м2. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС — 76 уд. в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Щитовидная железа расположена в типичном месте, подвижная при глотании, визуально не увеличена, пальпаторно мягко-эластической консистенции, в левой доле пальпируется образование, около 1.5 см в диаметре. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
При осмотре глаз: _Status localis_: экзофтальм, несимметричный (преимущественно справа). Отек, покраснение век. Репозиция глазных яблок затруднена.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: свободного трийодтиронина; свободного тироксина; тиреотропного гормона
- свободного трийодтиронина
Исследование функциональной активности ЩЖ проводится на основании определения содержания тиреоидных гормонов в крови: свТ4 и свТ3, базального уровня ТТГ с учетом длительности терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2025 г.
(1)
(2) - свободного тироксина
Исследование функциональной активности ЩЖ проводится на основании определения содержания тиреоидных гормонов в крови: свТ4 и свТ3, базального уровня ТТГс учетом длительности терапии.
Клинические рекомендации Минздрава России. Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2025 г.
(1)
(2) - тиреотропного гормона
Исследование функциональной активности ЩЖ проводится на основании определения содержания тиреоидных гормонов в крови: свТ4 и свТ3, базального уровня ТТГ. С учетом длительности терапии 12 месяцев, целесообразно исследование уровня ТТГ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кальцитонина
- кальцитонина
При выявлении у пациента узлового образования щитовидной железы показана оценка уровня ТТГ и кальцитонина крови. Оценка уровня кальцитонина крови значительно превосходит ТАБ в диагностике МРЩЖ. Это исследование может повлиять на показания к ТАБ, поэтому должно проводиться на первичном этапе обследования.
Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рецептору тиреотропного гормона
- рецептору тиреотропного гормона
Рекомендовано исследование иммунологических маркеров тиреотоксикоза. Антитела к рТТГ выявляются у 99-100% больных ДТЗ В процессе лечения или спонтанной ремиссии заболевания антитела могут снижаться или исчезать. При узловых формах токсического зоба антитела к рТТГ, ТПО и ТГ не определяются. Рутинное определение уровня антител к ТПО и ТГ для диагностики ДТЗ не рекомендуется.
Клинические рекомендации Минздрава России. Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое исследование щитовидной железы
- ультразвуковое исследование щитовидной железы
Абсолютным показанием для УЗИ является изменение щитовидной железы по данным пальпации и/или функциональные нарушения щитовидной железы по данным гормонального обследования, а также наличие облучения головы и шеи в анамнезе и отягощенный семейный анамнез по МРЩЖ. УЗИ позволяет охарактеризовать размеры и форму щитовидной железы, ее топографо-анатомическое соотношение с другими органами шеи, эхогенность и эхоструктуру, прицельно исследовать узловые образования и региональные лимфатические узлы.
Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: динамическое наблюдение
- динамическое наблюдение
Классификация TIRADS определяет показания к проведению ТАБ. TIRADS 2 - доброкачественные изменения, рекомендовано наблюдение.
Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025 г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: офтальмолога
- офтальмолога
С учетом наличия жалоб на периорбитальные отеки, дискомфорт в правом глазу, Алгоритм алгоритм обследования должен включать направление на консультацию к врачу-офтальмологу.
Клинические рекомендации Минздрава России. Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Диффузный токсический зоб 1 степени (ВОЗ, 2001). Тиреотоксикоз средней степени тяжести в стадии медикаментозной компенсации.
Эндокринная офтальмопатия, тяжелой степени, активная фаза (CAS 5/5). OD Состояние после частичной блефарорафии, расхождение швов. Лагофтальм. Помутнение, деструкция роговицы. Эпителизированная (?) язва роговицы.
Узловой коллоидный зоб 1 ст. (ВОЗ, 2001)
- Диффузный токсический зоб 1 степени (ВОЗ, 2001). Тиреотоксикоз средней степени тяжести в стадии медикаментозной компенсации.
Эндокринная офтальмопатия, тяжелой степени, активная фаза (CAS 5/5). OD Состояние после частичной блефарорафии, расхождение швов. Лагофтальм. Помутнение, деструкция роговицы. Эпителизированная (?) язва роговицы.
Узловой коллоидный зоб 1 ст. (ВОЗ, 2001)Учитывая данные анамнеза о развитии тиреотоксикоза, повышение титра антител к рТТГ, признаки аутоиммунного поражения ткани ЩЖ по данным УЗИ (объем ЩЖ 19,5 мл), диагностирован диффузный токсический зоб 1 степени (ВОЗ, 2001). Тиреотоксикоз средней степени тяжести. На основании заключения офтальмолога диагностированы эндокринная офтальмопатия, тяжелой степени, активная фаза (CAS 5/5). OD Состояние после частичной блефарорафии, расхождение швов. Лагофтальм. Помутнение, деструкция роговицы. Эпителизированная (?) язва роговицы.
На основании данных УЗИ ЩЖ диагностирован узловой коллоидный зоб.
Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025 г.
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: внутривенное
- внутривенное
В настоящее время методом выбора для лечения активной ЭОП является внутривенное введение глюкокортикоидов в режиме пульс-терапии.
Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прием тиреостатиков
- прием тиреостатиков
Консервативное лечение пациентов с небольшим объемом щитовидной железы должно продолжаться 12-18 месяцев до достижения нормализации уровня ТТГ и антител к рТТГ. В данном случае пациентка получала терапию 12 месяцев, что позволяет продолжить курс до нормализации уровня антител к рТТГ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Верификация активности проводится на основании осмотра и опроса пациента. За наличие одного симптома дается 1 балл. Об активности процесса свидетельствует суммарный балл по данной шкале 3 и более.
Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 8
- 8
Суммарная доза внутривенных глюкокортикоидов не должна превышать 8 г.
Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5
- 5
При высокоактивном процессе в орбитах (CAS не менее 5 баллов) хирургическое лечение или РЙТ следует отложить до уменьшения выраженности воспаления.
Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2025 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)