Гериатрия - кейс 129 — задача № 129

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 79 лет обратился к врачу-гериатру.

Жалобы

На непреднамеренное похудение с 70 кг до 65 кг за последние 6 месяцев, общую слабость, упадок сил, подавленное настроение, трудности при перемещении (тяжело может пройти 90 м).

Анамнез заболевания

Описанные жалобы развивались постепенно и прогрессировали с возрастом. Пациент выходит из дома, однако, испытывает трудности при перемещении по дому и по улице (может пройти менее 100 метров). Инсульт 5 лет назад.

Наличие острых заболеваний и психологического стресса за последние 3 месяца отрицает.

Отмечает постепенно снижение зрения от чего часто спотыкается и падает.

2 недели назад упал дома был перелом лучевой кисти в типичном месте.

Ранее специалистами практического здравоохранения были поставлены следующие диагнозы: Ишемическая болезнь сердца (назначены бисопролол, ацетилсалициловая кислота, аторвастатин); гипертоническая болезнь III ст 3 ст риск 4 (назначены фозиноприл, гидрохлортиазид). Также принимает витамин Д, препараты кальция в связи с лаборатор-подтвержденным недостатком витамина D (25(OH)D 25 нг/мл) и наличием перелома в анамнезе.

Анамнез жизни

* свое состояние здоровья в сравнении с другими людьми своего возраста оценивает как такое же хорошее

* 3 раза в день полноценно питается, отмечает значительное уменьшение количества съеденной пищи; потребляет не менее 60г творога ежедневно; не менее 5порций бобовых и яиц в неделю; не менее 2 порций фруктов в неделю; выпивает 3-5 стаканов жидкости в день; пищу принимает самостоятельно без посторонней помощи, считает себя человеком не имеющем проблем с питанием

* не курит, алкоголем не злоупотребляет

* профессиональных вредностей не имел

* аллергических реакций не было

* живет один.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. В месте, времени, собственной личности ориентирован правильно. Окружность по середине плеча 20 см. Окружность голени 30 см. Слух снижен. Рост 176 см, масса тела 65 кг. Динамометрия: 27 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Пролежней, трофических изменений, язв и иных дефектов на коже не имеет. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 17 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 70 в 1 мин, АД 135/65 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный. Недержание мочи. Стул – склонность к запорам.

Результаты обследования

Использование опросника «возраст не помеха»

1. Похудели ли Вы на 5 кг и более за последние 6 месяцев? Ответ: да

2. Испытываете ли Вы какие-либо ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения или слуха? Ответ: да

3. Были ли у Вас в течение последнего года травмы, связанные с падением, или падения без травм? Ответ: да

4. Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным на протяжении последних недель? Ответ: да

5. Есть ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать? Ответ: нет

6. Страдаете ли Вы недержанием мочи? Ответ: нет

7. Испытываете ли Вы трудности в перемещении по дому или на улице? (Ходьба до 100 метров или подъем на 1 лестничный пролет) Ответ: да

Итого: 5 баллов

Проведение комплексной гериатрической оценки

Итоговое количество баллов по опроснику «Возраст не помеха»: 5 баллов

Краткая батарея тестов физического функционирования: 6 баллов

Индекс Бартел: 90 баллов

шкала Лоутона: 6 баллов

Шкала Морсе: 60 баллов

Гериатрическая шкала депрессии: 4 балла

Индекс массы тела: 21 кг/м2.

Краткой шкалы оценки питания (Mini Nutritional assessment, MNA): 21 балл

Тест рисования часов: 9 баллов

Краткая шкала оценки психического статуса: 28 баллов

Шкала оценки спутанности сознания (Confusion Assessment Method, САМ): делирия нет

Ортостатическая проба: нет ортостаза

Полипрагмазия

Использование «Краткая шкала оценки питания (Mini Nutritional assessment, MNA)»

А. Снизилось ли за последние 3 месяца количество пищи, которое Вы съедаете, из-за потери аппетита, проблем с пищеварением, из-за сложностей при пережевывании и глотании? Результат: 0 баллов (серьезное уменьшение количества съедаемой пищи)

Б. Потеря массы тела за последние 3 месяца. Результат: 0 баллов (потеря массы тела > 3 кг)

В. Подвижность. Результат: 2 балла (выходит из дома)

Г. Острое заболевание (психологический стресс) за последние 3 месяца. Результат: 2 балла (нет)

Д. Психоневрологические проблемы. Результат: 2 балла (нет нейропсихологических проблем)

Е. Индекс массы тела. Результат: 2 балла (21-22 кг/м)

Ж. Живет независимо (не в доме престарелых или больнице). Результат: 1 балл (да)

З. Принимает более трех лекарств в день. Результат: 0 баллов (да)

И. Пролежни и язвы кожи. Результат: 1 балл (нет)

К. Сколько раз в день пациент полноценно питается? Результат: 2 балла (3 раза)

Л. Маркеры потребления белковой пищи: Результат: 0,5 балла (да, да, нет)

М. Съедает две или более порций фруктов или овощей в день (1 порция = 200 г овощей, 1 любой фрукт среднего размера). Результат: 1 балл (да)

Н. Сколько жидкости выпивает в день. Результат: 0 баллов (меньше 3 стаканов)

О. Способ питания. Результат: 2 балла (ест самостоятельно)

П. Самооценка состояния питания. Результат: 2 балла (оценивает себя как не имеющего проблем с питанием)

Р. Состояние здоровья в сравнении с другими людьми своего возраста. Результат: 1 балл (такое же хорошее)

С. Окружность по середине плеча 0,5 баллов (22 см и меньше)

Т. Окружность голени. Результат: 0 баллов (меньше 31 см)

Итого: 19 баллов

Выполнение ультразвукового исследования органов брюшной полости

*Заключение:*

Печень: не увеличена в размерах, эхоструктура однородная, эхогенность обычная, внутрипеченочные желчные протоки, v. porta не увеличены, не расширены

Желчный пузырь: обычная форма, контур ровный, четки, конкременты не определяются

Поджелудочная железа: не увеличена, эхоструктура однородная, эхогенность обычная, вирсунгов проток не расширен

Селезенка: не увеличена, без особенностей

Почки: кортико-медуллярная дифференцировка сохранена, в размерах не увеличены, конкременты не определяются

Надпочечники: не увеличены, без особенностей.

УЗ-признаков патологии со стороны осмотренных органов не выявлено

Выполнение колоноскопии

Качество подготовки к исследованию хорошее. Колоноскоп введен до купола слепой кишки. Баугиниевая заслонка губовидной формы. Слизистая кишечника розовая, рельеф сохранен. Перестальтика прослеживется во всех отделах.

*Заключение:* патологии не выявлено

Риск недостаточности питания (мальнутриции)