Гериатрия - кейс 128 — задача № 128
Женщина 68 лет вызвала бригаду скорой медицинской помощи.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 68 лет вызвала бригаду скорой медицинской помощи.
Жалобы
на
* эпизод резкой слабости ,
* затем, внезапную потерю сознания.
Анамнез заболевания
В течение 10 лет отмечает повышение артериального давления максимально до 170/70 мм рт. ст. На фоне приема гипотензивной терапии (принимает телмисартан 80 мг, небиволол 5 мг) артериальное давление стабилизировалось на цифрах 120-130/60 мм рт. ст. Ранее эпизодов потери сознания не отмечалось. Со слов пациентки, ранее при электрокардиографии регистрировались нарушения проводимости. При измерении артериального давления электронным тонометром зарегистрированы показатели: 100/60 мм рт. ст., пульс 35 в мин. Пациентка вызвала бригаду скорой помощи, на электрокардиограмме: атриовентрикулярная блокада II степени, Мобитц 2.
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Работала музыкальным руководителем в детском саду.
* Перенесённые заболевания: Язвенная болезнь 12 перстной кишки, ремиссия 10 лет.
* Наследственность: не отягощена.
* Аллергоанамнез: аллергия на антибиотики пенициллинового ряда (крапивница).
* Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние пациентки средней тяжести. Вес 82 кг, рост 165 см. ИМТ 30,1 кг/м2. Температура тела 36,6°С. Кожные покровы нормальной окраски и влажности, чистые. Периферических отеков нет. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются, ЧСС 36/мин, АД 100/60 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Результаты обследования
Общий анализ крови
Определение глюкозы крови
Глюкоза крови 5,2 ммоль/л (норма 3,3-5,5 ммоль/л)
Анализ крови на D-димер
126 нг/мл (норма менее 243 нг/мл)
Определение С-реактивного белка сыворотки крови
Уровень С-реактивного белка - 2,9 мг/л (норма до 5,0)
Определение антинуклеарного фактора
Антинуклеарный фактор - 1:80 (норма титр не более 1:160)
Результаты обследования
Электрокардиограмма в 12 отведениях
На электрокардиограмме регистрируется синусовый ритм с ЧСС 34 в мин. атриовентрикулярная блокада 2 степени Мобитц 2 с проведением 2:1.
Длительное мониторирование электрокардиографии
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Атриовентрикулярная блокада II степени Мобитц 2, преходящая. Атриовентрикулярная блокада III степени
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; определение глюкозы крови; анализ крови на D-димер
- общий анализ крови
Всем пациентам рекомендуется проведение общеклинического обследования для диагностики основного заболевания, вызвавшего брадиаритмию, с особым вниманием к выявлению преходящих, обратимых, причин брадиаритмии, в том числе определяемых проводимым лечением.
Клинические рекомендации «Брадиаритмии» Министерства здравоохранения РФ, 2017 г. Раздел 2. Диагностика
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Брадиаритмии, 2017г.
(1) - определение глюкозы крови
Пациентам с синкопальными состояниями необходимо определение глюкозы крови для исключения гипогликемической комы.
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.
(1) - анализ крови на D-димер
Для исключения тромбоэмболии легочной артерии.
При массивной тромбоэмболии возможна потеря сознания.
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник/ под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова.- М.: ГЕОТАР- Медиа, 2010.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: электрокардиограмму в 12 отведениях; длительное мониторирование электрокардиографии
- электрокардиограмму в 12 отведениях
Рекомендуется во всех случаях подозрения на брадиаритмию регистрировать стандартную электрокардиограмму в 12 отведениях.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Брадиаритмии, 2017г.
(1) - длительное мониторирование электрокардиографии
Для выявления пауз более 3 секунд.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Брадиаритмии, 2017г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Атриовентрикулярная блокада II степени Мобитц 2, преходящая; атриовентрикулярная блокада III степени
- Атриовентрикулярная блокада II степени Мобитц 2, преходящая; атриовентрикулярная блокада III степени
Критерии диагноза:
Зарегистрированная на электрокардиограмме Атриовентрикулярная блокада II степени и преходящая полная Атриовентрикулярная блокада, зарегистрированная при длительном мониторировании электрокардиограммы.
Клинические рекомендации «Брадиаритмии» Министерства здравоохранения РФ, 2018 г. Раздел 1.5
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Брадиаритмии, 2017г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ишемической болезни сердца
- ишемической болезни сердца
Среди основных этиологических и патогенетических факторов брадиаритмий выделяют в том числе и ишемическую болезнь сердца
Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России, «Брадиаритмии», 2017 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ятрогенное влияние на атриовентрикулярное проведение
- ятрогенное влияние на атриовентрикулярное проведение
Внешними причинами развития брадиаритмии могут быть лекарственные препараты - бета-адреноблокаторы
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Брадиаритмии, 2017г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отмену бета-блокаторов
- отмену бета-блокаторов
В данной ситуации целесообразна отмена бета-блокаторов. Не рекомендуется имплантация ЭКС больным с ДСУ с симптомами брадикардии, вызванной обратимыми причинами или лекарственной терапией, не являющейся необходимой. Не рекомендуется имплантация ЭКС, когда предполагается спонтанное исчезновение предсердно-желудочковой блокады или ее маловероятное возобновление (например, лекарственная токсичность)
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Брадиаритмии, 2017г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эхокардиография
- эхокардиография
Для оценки структурного поражения миокарда показано проведение ЭХО-КГ
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Брадиаритмии, 2017г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дигидропиридиновые антагонисты кальция
- дигидропиридиновые антагонисты кальция
Рекомендуется назначение антагонистов кальция как препаратов первого выбора у пациентов с изолированной систолической гипертонией. Данные препараты необходимы с учетом склонности пациентки к брадикардии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: имплантация постоянного кардиостимулятора
- имплантация постоянного кардиостимулятора
При сохранении эпизодов атриовентрикулярной блокады после отмены бета-блокаторов имплантация постоянного кардиостимулятора является средством выбора лечения данной патологии.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Брадиаритмии, 2017г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показано
- не показано
Профилактика тромбоэмболических осложнений не показана при предсердно-желудочковых блокадах.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Брадиаритмии, 2017г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двухкамерная стимуляция
- двухкамерная стимуляция
Пациентам с приобретенными предсердно-желудочковыми блокадами и синусовым ритмом рекомендуется двухкамерная стимуляция.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Брадиаритмии, 2017г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дважды за первые полгода, затем 1 раз в 6 месяцев
- дважды за первые полгода, затем 1 раз в 6 месяцев
Пациенты с имплантированным однокамерным ЭКС должны быть осмотрены дважды в течение полугода после имплантации и затем ежегодно; пациенты с двухкамерными ЭКС – дважды в первые 6 месяцев, затем каждые полгода.
Клинические рекомендации Минздрава РФ. Брадиаритмии, 2017г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)