Детская кардиология - кейс 60 — задача № 60

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мальчик 16 лет госпитализирован в специализированный стационар для комплексного обследования, верификации диагноза, выработки тактики дальнейшего ведения.

Жалобы

На момент госпитализации не предъявляет. Сердцебиения, перебои в работе сердца отрицает. Синкопальных, пресинкопальных состояний не было.

Анамнез заболевания

Мальчик занимается водным поло в течение 7 лет по 2 часа 6 раз в неделю. Ранее у кардиолога не наблюдался.

При проведении ежегодной диспансеризации на электрокардиограмме зарегистрировано отклонение электрической оси сердца влево. По данным эхокардиографии выявлена дилатация полости левого желудочка.

Анамнез жизни

* ребенок от 2 беременности, протекающей на фоне токсикоза в I триместре;

* роды 1, срочные;

* при рождении масса тела 3670 г, длина тела 51 см;

* на первом году жизни рос и развивался без особенностей;

* профилактические прививки выполнены согласно Национальному календарю;

* аллергологический анамнез: пищевая аллергия на цитрусовые;

* травмы, операции отрицает;

* «детские» инфекции: ветряная оспа в возрасте 4 лет;

* перенесенные состояния: ОРВИ редко. В возрасте 6 лет — острый тонзиллит;

* наследственность: по сердечно-сосудистым заболеваниям не отягощена.

Объективный статус

Состояние стабильное. Рост 180 см. Вес 82 кг. Кожные покровы чистые. Небные дужки не гиперемированы, периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. ЧДД 15 в минуту. Тоны сердца ритмичные, звучные, выслушивается систолический шум вдоль левого края грудины. При пальпации отмечается смещение верхушечного толчка влево на 0,5 см. ЧСС 90 уд/мин., АД правая рука 100/55 мм рт. ст. АД левая рука 105/55 мм рт. ст. АД нога 120/75 мм рт. ст. SpO2 100%. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный. Стул регулярный, мочеиспускание безболезненное. Пастозности, отёков нет.

Результаты инструментальных методов обследования

Суточное мониторирование ЭКГ

В течение мониторирования ритм синусовый с ЧСС днем 62-48-128 уд в минуту, ЧСС ночью 55-40-64 уд в минуту.

Одиночные предсердные экстрасистолы с предэктопическим интервалом 489-512 мс, всего - 137 за сутки.

Одиночные желудочковые экстрасистолы с предэктопическим интервалом 501-548 мс, всего — 1460 в сутки.

Парные желудочковые экстрасистолы с предэктопическим интервалом 489-530 мс, всего — 200 в сутки. Пароксизмальной эктопической активности нет.

АВ блокада 1 степени в ночные часы в течение 12 часов 17 минут.

Клинически значимые паузы не зарегистрированы.

Ишемических изменений нет.

Удлинение интервала QT не зарегистрировано.

Трансторакальная эхокардиография

Левое предсердие 51*43 мм, правое предсердие 51*40 мм.

Митральный клапан фиброзное кольцо 34 мм, V Е - 0.9 м/с. Недостаточность приклапанная.

Трикуспидальный клапан фиброзное кольцо 28 мм, V Е - 0.7 м/с. Недостаточность 1 степени. Расчётное систолическое давление в легочной артерии по струе трикуспидальной регургитации 24 мм рт.ст.

Аортальный клапан фиброзное кольцо 23 мм, V 1.3 м/с. Недостаточность отсутствует.

Пульмональный клапан фиброзное кольцо 24 мм, V - 1.2 м/с. Недостаточность приклапанная. Ствол лёгочной артерии 27 мм.

Нижняя полая вена 21 мм. Спадение на вдохе >50%.

Правый желудочек парастернальная позиция 27 мм.

Левый желудочек конечно-диастолический размер 61 мм, конечно-диастолический объём — 186 мл, фракция выброса по Тейхольцу— 56.6%, по Симпсону 51%

Толщина межжелудочковой перегородки 8.9 мм, толщина нижне-боковой стенки 10 мм.

*Заключение:* Сердце сформировано правильно. Дилатация полости левого желудочка (z-score 2,12). Гипертрофии миокарда нет. Глобальная сократительная способность миокарда снижена. Перегородки интактны. Патологии аорты, клапанов не выявлено. Расчётное систолическое давление в лёгочной артерии не повышено. Убедительных данных затромбообразование не получено. Жидкость в полости перикарда не визуализируется.

Рентгенография в прямой и боковой проекциях

Очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено. Корни легких структурны, умеренно расширены. Тень средостения расположена срединно, КТИ= 56%. Контур диафрагмы четкий ровный. Реберно-диафрагмальные синусы свободны. Костных деструктивных изменений не выявлено.

Магнитно-резонансная томография сердца

Перикард не изменен, патологического выпота в полости перикарда нет. Дилатация левого желудочка, остальные камеры сердца не расширены. Толщина стенок сердца в пределах нормы. Сократительная способность правого желудочка сохранена, левого – снижена (ФВ ЛЖ 51%). Отчетливых нарушений локальной сократимости не выявлено. Признаки отека миокарда не определяются. На отсроченных постконтрастных изображениях отчетливого патологического накопления контрастного препарата в миокарде не определяется.

Ультразвуковое исследование щитовидной железы

Контуры железы четкие. Размеры соответствуют возрастной норме. Сосудистый рисунок желез не изменен. Региональные лимфатические узлы не увеличены.

*Заключение:* Эхопризнаков структурной патологии на момент осмотра не выявлено

Результаты лабораторных методов обследования

Биохимический анализ крови

Общий белок 71 г/л, глюкоза 4,6 ммоль/л, билирубин 16,7 мкмоль/л, АЛТ 18 ед/л, АСТ 24 ед/л, калий 4,6ммоль/л, натрий 136 ммоль/л, холестерин 3,8 ммоль/л, мочевина 3,2 ммоль/л, магний 0,78 ммоль/л, кальций общий 2,4 ммоль/л, кальций ионизированный 1,22 ммоль/л, креатинин 71 мкмоль/л

Маркеры повреждения миокарда

КФК-МВ 35 Ед/л, АСТ 42 Ед/л, ЛДГ 198 Ед/л

Тропонин I 0.0012 нг/мл (0.0000 - 0.0340)

Определение уровня натрийуретических пептидов

NTproBNP 220 пг/мл (норма 0.0. – 150.0)

Дилатационная кардиомиопатия