Клиническая фармакология - кейс 41 — задача № 41

Правильный ответ: устранение инсулиновой недостаточности

• устранение инсулиновой недостаточности

  Лечение
  
  Основные компоненты:
  
  устранение инсулиновой недостаточности;
  
  борьба с дегидратацией и гиповолемией;
  
  восстановление электролитного баланса и КЩС;
  
  выявление и лечение сопутствующих заболеваний и состояний (спровоцировавших ДКА или развившихся как его осложнение).
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021. ISBN 978-5-6043776-5-9
  
  (1)

Правильный ответ: 0,1-0,15; в/в

• 0,1-0,15; в/в

  На догоспитальном этапе или в приемном отделении:
  
  Начальная доза ИКД (ИУКД, ИСБД): 0,1 - 0,15 ЕД/кг реальной массы тела в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9 % раствором NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2–3 мин). Если болюсная доза инсулина не вводится, то начальная скорость непрерывной инфузии должна составлять 0,1 - 0,15 ЕД/кг/ч.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021. ISBN 978-5-6043776-5-9
  
  (1)

Правильный ответ: 13

• 13

  Лабораторный мониторинг:
  
  * Экспресс-анализ гликемии – ежечасно до снижения уровня глюкозы плазмы (ГП) до 13 ммоль/л, затем 1 раз в 3 ч.
  
  * Анализ мочи на кетоновые тела – 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки.
  
  * Общий анализ крови и мочи: исходно, затем 1 раз в 2 суток.
  
  * Na+ , К+ сыворотки: минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения ДКА, затем каждые 4–6 часов до полного выздоровления.
  
  * Расчет эффективной осмолярности (см. раздел 8.2).
  
  * Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, желательно лактат – исходно, затем 1 раз в 3 суток, при необходимости – чаще.
  
  * Газоанализ и рН (можно венозной крови): 1–2 раза в сутки до нормализации КЩС.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021. ISBN 978-5-6043776-5-9
  
  (1)

Правильный ответ: внутривенно, очень медленно, в течение 2–3 мин

• внутривенно, очень медленно, в течение 2–3 мин

  Начальная доза ИКД: 0,1 0,15 ед/кг реальной массы тела в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9% раствором NaCl до 1 мл и вводяточень медленно(2–3 мин). Если болюсная доза инсулина не вводится, то начальная скорость непрерывной инфузии должна составлять 0,1 0,15 ед/кг/ч.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021. ISBN 978-5-6043776-5-9
  
  (1)

Правильный ответ: альбумина 20%

• альбумина 20%

  В последующие часы: ИКД по 0,1 ед/кг /ч в одном из вариантов:
  
  * Вариант 1 (через инфузомат): непрерывная инфузия 0,1 ед/кг/ч. Приготовление инфузионной смеси: 50 ед ИКД + 2 мл 20% раствора альбумина или 1 мл крови пациента (для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10–50% дозы); объем доводят до 50 мл 0,9% раствором NaCl.
  
  * Вариант 2(в отсутствие инфузомата): раствор с концентрацией ИКД 1 ед/мл или 1 ед/10 мл 0,9% раствора NaCl в/в капельно (+ 4 мл 20% раствора альбумина/100мл раствора для предотвращения сорбции инсулина).Недостатки: коррекция малых доз ИКД по числу капель или мл смеси требует постоянного присутствия персонала и тщательного подсчета; трудно титровать малые дозы.
  
  * Вариант 3(более удобен в отсутствие инфузомата): ИКД в/в болюсно (медленно) 1 раз/час шприцем в «резинку» инфузионной системы. Длительность фармакодинамического эффекта ИКД при этом – до 60 мин.Преимущества:нет сорбции инсулина (добавлять альбумин или кровь в раствор не нужно), точный учет и коррекция введенной дозы, меньшая занятость персонала, чем в варианте 2.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021. ISBN 978-5-6043776-5-9
  
  (1)

Правильный ответ: 60

• 60

  В последующие часы: ИКД по 0,1 ед/кг /ч в одном из вариантов:
  
  * Вариант 1 (через инфузомат): непрерывная инфузия 0,1 ед/кг/ч. Приготовление инфузионной смеси: 50 ед ИКД + 2 мл 20% раствора альбумина или 1 мл крови пациента (для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10–50% дозы); объем доводят до 50 мл 0,9% раствором NaCl.
  
  * Вариант 2(в отсутствие инфузомата): раствор с концентрацией ИКД 1 ед/мл или 1 ед/10 мл 0,9% раствора NaCl в/в капельно (+ 4 мл 20% раствора альбумина/100мл раствора для предотвращения сорбции инсулина).Недостатки: коррекция малых доз ИКД по числу капель или мл смеси требует постоянного присутствия персонала и тщательного подсчета; трудно титровать малые дозы.
  
  * Вариант 3(более удобен в отсутствие инфузомата): ИКД в/в болюсно (медленно) 1 раз/час шприцем в «резинку» инфузионной системы. Длительность фармакодинамического эффекта ИКД при этом – до 60 мин.Преимущества:нет сорбции инсулина (добавлять альбумин или кровь в раствор не нужно), точный учет и коррекция введенной дозы, меньшая занятость персонала, чем в варианте 2.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021. ISBN 978-5-6043776-5-9
  
  (1)

Правильный ответ: отсутствует; не нужно

• отсутствует; не нужно

  В последующие часы: ИКД по 0,1 ед/кг /ч в одном из вариантов:
  
  * Вариант 1 (через инфузомат): непрерывная инфузия 0,1 ед/кг/ч. Приготовление инфузионной смеси: 50 ед ИКД + 2 мл 20% раствора альбумина или 1 мл крови пациента (для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10–50% дозы); объем доводят до 50 мл 0,9% раствором NaCl.
  
  * Вариант 2(в отсутствие инфузомата): раствор с концентрацией ИКД 1 ед/мл или 1 ед/10 мл 0,9% раствора NaCl в/в капельно (+ 4 мл 20% раствора альбумина/100мл раствора для предотвращения сорбции инсулина).Недостатки: коррекция малых доз ИКД по числу капель или мл смеси требует постоянного присутствия персонала и тщательного подсчета; трудно титровать малые дозы.
  
  * Вариант 3(более удобен в отсутствие инфузомата): ИКД в/в болюсно (медленно) 1 раз/час шприцем в «резинку» инфузионной системы. Длительность фармакодинамического эффекта ИКД при этом – до 60 мин.Преимущества:нет сорбции инсулина (добавлять альбумин или кровь в раствор не нужно), точный учет и коррекция введенной дозы, меньшая занятость персонала, чем в варианте 2.
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021. ISBN 978-5-6043776-5-9
  
  (1)

Правильный ответ: тяжелой формы диабетического кетоацидоза

• тяжелой формы диабетического кетоацидоза

  Внутримышечная (в/м) инсулинотерапия (проводится при невозможости в/в доступа, а также при легкой форме ДКА, в отсутствие нарушений гемодинамики)
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021. ISBN 978-5-6043776-5-9
  
  (1)

Правильный ответ: пропустить

• пропустить

  Если скорость снижения ГП >5 ммоль/л/ч
  
  * Следующую дозу ИКД пропустить
  
  * Продолжать ежечасное определение гликемии
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021. ISBN 978-5-6043776-5-9
  
  (1)

Правильный ответ: уровня гликемии плазмы > 13 ммоль/л

• уровня гликемии плазмы > 13 ммоль/л

  Перевод на п/к инсулинотерапию:при улучшении состояния, стабильной гемодинамике, уровне ГП ≤ 11-12 ммоль/л и рН > 7,3 переходят на п/к введение ИКД каждые 4 – 6 ч в сочетании с инсулином продленного действия (ИПД)
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021. ISBN 978-5-6043776-5-9
  
  (1)

Правильный ответ: 20

• 20

  Регидратация
  
  Растворы:
  
  0,9% раствор NaCl (при уровне скорректированного Na+ плазмы < 145 ммоль/л; при более высоком Na+ – см. раздел 8.2).
  
  При уровне ГП ≤ 13 ммоль/л: 5–10% раствор глюкозы (+ 3–4 ед ИКД на каждые 20 г глюкозы).
  
  Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021. ISBN 978-5-6043776-5-9
  
  (1)

Правильный ответ: извещение о нежелательной реакции или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата в Росздравнадзор

• извещение о нежелательной реакции или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата в Росздравнадзор

  Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 15 февраля 2017 г. № 1071 "Об утверждении Порядка осуществления фармаконадзора"
  
  Сообщения субъектов обращения лекарственных средств, за исключением юридических лиц, на имя которых выданы разрешения на проведение клинических исследований в Российской Федерации, направляются в Росздравнадзор по рекомендуемому образцу «Извещения о нежелательной реакции или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата», приведенному в приложении № 1 к настоящему Порядку.