Детская хирургия - кейс 119 — задача № 119
В отделении торакальной хирургии 2 недели находится на лечении мальчик 7 лет с диагнозом: химический ожог пищевода.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В отделении торакальной хирургии 2 недели находится на лечении мальчик 7 лет с диагнозом: химический ожог пищевода.
Жалобы
на
* боль и затруднение при глотании воды и жидкой протертой пищи.
Анамнез заболевания
10 дней назад мальчик 7 лет случайно сделал несколько глотков уксусной эссенции. Отмечались многократная рвота, обильное слюнотечение, выраженное беспокойство ребенка. На догоспитальном этапе промыт желудок, после чего мальчик доставлен в хирургическое отделение бригадой скорой медицинской помощи.
В условиях стационара на второй день выполнена ЭГДС: выявлены множественные эрозивные и поверхностные язвенные дефекты, с наложениями фибрина, а также единичные циркулярные язвенные дефекты.
Данных за наличие перфорации при проведении эзофагографии получено не было.
Состояние ребенка стабилизировалось на фоне проводимой терапии. Диспепсические расстройства купированы, гиперсаливации не отмечалось. Постепенно начато пероральное кормление. Однако в течение последних 4 дней появились вышеуказаные жалобы.
Анамнез жизни
Ребенок от 3 беременности, третьих срочных родов.
Привит по календарю.
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Наследственный анамнез – не отягощен.
Развитие согласно полу и возрасту. Посещает школу.
Со слов отца травм и операций ранее не было.
Инфекционные заболевания: ОРВИ – 1-2 раза в год.
На диспансерном учете не состоит.
Объективный статус
Рост – 135 см. Вес –31 кг 200 гр.
Общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Аппетит снижен, ребенок может принимать только мягкую пищу. Температура – 36,7°С, частота дыхательных движений – 23 в минуту, частота сердечных сокращений – 89 в минуту.
Телосложение правильное, астеничное. Подкожно – жировой слой развит умеренно. Кожные покровы бледно-розовые, чистые от высыпаний, видимые слизистые оболочки обычной окраски, не изменены.
Слизистая оболочка зева и ротовой полости ярко гиперемированы с участками фибринозного налета. Периферические лимфоузлы не увеличены. Носовое дыхание свободное, отделяемого из носовых ходов нет.
Грудная клетка без признаков деформации, участвует в акте дыхания, аускультативно дыхание везикулярное, проводится по всем легочным полям, хрипов нет. Гемодинамика стабильная, артериальное давление – 108/55 мм рт.ст. Сердечные тоны ясные ритмичные. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.
Живот обычной конфигурации, симметричный, участвует в акте дыхания. При пальпации мягких, умеренно болезненный в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезенка не увеличены.
Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. Дизурических расстройств нет. Наружные половые органы сформированы правильно, по мужскому типу. Аппетит снижен. При пероральном кормлении отмечается наличие симптомов дисфагии.
Дополнительная информация
Эндоскопические признаки сужения пищевода на расстоянии 20 см от резцов (по меткам эндоскопа), не проходимое для ультратонкого эндоскопа с наружным диаметром 5,9 мм
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рентгеновское исследование пищевода с контрастным веществом
- рентгеновское исследование пищевода с контрастным веществом
Диагностика стеноза пищевода основана на рентгеноскопии пищевода с контрастированием и эзофагоскопии. Это позволяет установить локализацию и диаметр сужения, а также характер рубцовых тканей в пищеводе
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III
- III
III степень (тяжелая) - проявляется некрозом слизистой оболочки, подслизистого слоя, а порой и мышечной стенки пищевода с образованием грубых, долго не отторгающихся (до 2 нед и более) фибринозных наложений. По мере их отторжения появляются язвы, на 3-4-й неделе заполняющиеся грануляциями с последующим замещением рубцовой тканью, суживающей просвет пищевода.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Химический ожог пищевода III степени. Постожоговый рубцовый стеноз пищевода III степени
- Химический ожог пищевода III степени. Постожоговый рубцовый стеноз пищевода III степени
Эндоскопическая классификация рубцовых стенозов пищевода (Ю.И. Галлингер и соавт. 2000) предполагает четыре степени сужения:
I степень - диаметр пищевода в зоне сужения составляет 9-11 мм (через стриктуру проходит среднекалиберный гастроинтестинальный эндоскоп);
II степень - просвет пищевода в зоне сужения составляет 6-8 мм (проходит бронхофиброскоп диаметром 5,5-7 мм);
III степень - диаметр пищевода в зоне сужения составляет 3-5 мм (проходит ультратонкий эндоскоп диаметром 2,4-2,8 мм, а если он не применяется, то просвет сужения оценивается по диаметру струны или катетера);
IV степень - просвет сужения составляет 1-2 мм или вовсе отсутствует (ниже зоны сужения удается провести только направляющую струну, за исключением случаев полной облитерации).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, Химический ожог пищевода, 2021 г.
(1)
III степень (тяжелая) - проявляется некрозом слизистой оболочки, подслизистого слоя, а порой и мышечной стенки пищевода с образованием грубых, долго не отторгающихся (до 2 нед и более) фибринозных наложений. По мере их отторжения появляются язвы, на 3-4-й неделе заполняющиеся грануляциями с последующим замещением рубцовой тканью, суживающей просвет пищевода.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведении сеансов бужирования
- проведении сеансов бужирования
Большую часть стенозов пищевода удается ликвидировать с помощью бужирования.
Существует несколько способов: бужирование вслепую, за нить, по струне-проводнику и т.д. Однако ни один из перечисленных методов по своей безопасности не может сравниться с бужированием за нить, дающим наименьшее количество перфораций пищевода
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2-3 раза в неделю
- 2-3 раза в неделю
Бужирование начинают с бужа минимального размера, проходящего через стеноз; манипуляции выполняют 2-3 раза в неделю, доводя размер бужа до размера, превышающего возрастной. После устранения стеноза дети начинают питаться через рот, гастростомическую трубку удаляют, а гастростомическое отверстие суживают вокруг нити. Детей выписывают на амбулаторное бужирование, проводимое по схеме бужирования ожогов пищевода III степени. После прекращения бужирования ребёнок может есть любую пищу, а дисфагия должна отсутствовать. Таких результатов удаётся достичь у 2/3 больных. Неэффективность бужирования может проявиться рано, если не удаётся расширить стеноз бужами, или значительно позже, когда после прекращения бужирования в различные сроки происходит рецидив стеноза.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3 раза; 3
- 3 раза; 3
При глубоком ожоге (III степени) бужирование продолжают 3 раза в неделю еще в течение 3 нед. Затем выполняют контрольную эндоскопию и выписывают ребенка на амбулаторное бужирование с частотой 1 раз в неделю в течение 2-3 мес, затем 2 раза в месяц в течение 2-3 мес и 1 раз в месяц в течение полугода, контролируя течение ожогового процесса в пищеводе с помощью эндоскопии каждые 3 мес.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3
- 3
Для бужирования используют полые силиконовые бужи. Струну с атравматическим кончиком проводят через пищевод в желудок. Процедуру бужирования, как правило, начинают с проведения бужа, соответствующего диаметру стеноза. Далее продолжают дилатацию стеноза бужами, на 2-3 размера больше предыдущего. За один сеанс проводят не более трех бужей.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: концентрированной щелочи
- концентрированной щелочи
При отравлении щелочами местное повреждение бывает более тяжелым (колликвационный некроз), чем при поражении кислотами. Щелочь может вызвать глубокое поражение вплоть до трансмурального некроза с развитием перфораций, околопищеводной флегмоны и медиастинита.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показана колоэзофагопластика
- показана колоэзофагопластика
При протяженных или рецидивирующих стриктурах бужирование часто оказывается неэффективным, что требует выполнения сложных реконструктивных операций - пластику пищевода. В настоящее время в детской практике наибольшее распространение получила тотальная пластика пищевода толстокишечным трансплантатом. Один из немаловажных этапов колоэзофагопластики - создание антирефлюксного кологастроанастомоза, что предотвращает развитие вторичного гастроэзофагеального рефлюкса и рефлюкс-колита.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: протяженный стеноз пищевода
- протяженный стеноз пищевода
При протяженных или рецидивирующих стриктурах бужирование часто оказывается неэффективным, что требует выполнения сложных реконструктивных операций - пластику пищевода. В настоящее время в детской практике наибольшее распространение получила тотальная пластика пищевода толстокишечным трансплантатом.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1-3
- 1-3
Химические ожоги - наиболее частая патология пищевода у детей. Ожоги пищевода в детском возрасте возникают после случайного проглатывания концентрированных растворов кислот или щелочей. Наиболее часто страдают дети в возрасте от 1 до 3 лет, которые по недосмотру взрослых все новое пробуют на вкус.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уксусной кислоты
- уксусной кислоты
В настоящее время большая часть тяжелых ожогов пищевода связана с приемом концентрированной уксусной кислоты (70% раствора), растворов щелочей и кристаллического калия перманганата. Такие химические агенты, как синтетические моющие средства, растворы йода, канцелярского клея, не приводят к глубокому поражению пищевода.
Детская хирургия : национальное руководство / под ред. А. Ю. Разумовского. - 2-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1280 с. : ил. - (Серия "Национальные руководства"). - DOI: 10.33029/9704-5785-6-PSNR-2021-2-1-1280. - ISBN 978-5-9704-5785-6.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)