Психиатрия - кейс 39 — задача № 39
Женщина 44 лет самостоятельно обратилась к врачу-психиатру.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 44 лет самостоятельно обратилась к врачу-психиатру.
Жалобы
На сниженное настроение, отсутствие желания заниматься делами и откладывание их «до последнего», ощущение внутреннего напряжения, мысли о собственной несостоятельности, неполноценности, трудности сосредоточения, «упадок сил», слабость во всем теле, повышенную утомляемость.
Анамнез заболевания
Анамнестические сведения собраны со слов больной:
* Наследственность психическими заболеваниями не отягощена.
* С 36-летнего возраста постепенно снижалось настроение, стали появляться мысли о смысле своего существования, о своей роли в жизни, в обществе, о приносимой пользе. Стала ощущать повышенную утомляемость, отсутствие удовлетворения от работы. Через некоторое время уволилась по собственному желанию, после конфликта с клиентом. Усилилось ощущение своей бесполезности, тщетности работы. С тех пор полностью здоровой себя не чувствовала, несмотря на сохраняющуюся трудоспособность. Сменила несколько мест работы в различных сферах. Настроение преимущественно было снижено. Бывали периоды продолжительностью не более 2 недель, когда на фоне новых впечатлений состояние несколько улучшалось. Неоднократно посещала тренинги по профориентации, выбору карьеры. В связи с отсутствием постоянной работы за последний год решила обратиться за помощью в психологический центр откуда была направлена на консультацию к психиатру.
Анамнез жизни
* Родилась вторым ребенком в семье от нормально протекавшей беременности. При родах было обвитие пуповины.
* По характеру формировалась стеснительной, ведомой, впечатлительной. Отличалась богатым воображением, любила фантазировать, ярко образно перед сном представляла себя в гуще придуманных событий. Посещала детский сад, адаптировалась постепенно.
* В школу пошла с 7 лет. Училась всегда на отлично. Болезненно относилась к критике в свой адрес, часто принимала на свой счет безобидные замечания. Старалась избегать конфликтов и ситуаций, требующих ответственности. Со сверстниками поддерживала формальные хорошие отношения.
* Месячные с 14 лет, регулярные, безболезненные. Интерес к противоположному полу с того же возраста.
* По окончании школы обучалась в техническом вузе инженерной специальности. Учиться нравилось, с программой справлялась в полном объеме. После окончания института по специальности не работала. Окончив курсы бухгалтера, работала в фирме отца.
* Желая съехать от родителей, в возрасте 23 лет вышла замуж без особенной влюбленности. В 25 лет родила сына, а через два года развелась с мужем из-за его алкоголизации. Переехала в квартиру, купленную отцом.
* После декретного отпуска в 31 год пошла работать в фирму, торгующую продуктами питания. С 36 лет два года работала менеджером по страхованию. В 38 лет в течение года руководила фондом помощи пожилым людям. Пять лет была исполнительным директором кофейни. Последний год помогает подруге в развитии малого бизнеса. Регулярного дохода не имеет. Живет на средства отца.
* Не курит, алкоголь употребляет изредка, употребление ПАВ отрицает.
Объективный статус
Беседует охотно. Выглядит младше своих лет. Держится напряженно, перебирает руками, иногда демонстративно закатывает глаза, экспрессивно жестикулирует. Выражение лица печальное, ситуационно улыбается, реагирует на шутки врача, зрительный контакт поддерживает. Говорит с придыханием. На вопросы отвечает по существу, эпизодически соскальзывая на размышления о своей несостоятельности, малоценности, поиске себя. Стремится вызвать сочувствие. Сообщает, что на протяжении 9 лет не чувствовала себя полностью здоровой. Жалуется на постоянное ощущение внутреннего напряжения, «прокручивание» в голове мыслей о собственной несостоятельности, неполноценности, поиске своей вины в объективно незначимых проблемах, мысленно анализирует свое поведение. Считает, что не нашла свое место в жизни, не знает, чем бы хотела заниматься. Испытывает постоянные сомнения, нерешительность в выборе дальнейших действий. Большую часть времени прокручивает в голове мысли о необходимости вновь выходить на работу, содержать семью, в то же время отмечает отсутствие желания заниматься делами, откладывание их «до последнего». Помимо этого, ощущает слабость во всем теле, повышенную утомляемость, «упадок сил» преимущественно во второй половине дня. Настроение в течение всего дня преимущественно сниженное. Сон не нарушен. Аппетит достаточный, в весе не теряла. Суицидальные мысли отрицает.
Результаты обследования
Общий анализ крови
| Наименование | Результат | Норма |
| Гемоглобин | 118,0 | 120,0 - 140,0 г/л |
| Гематокрит | 45,4 | 35,0 - 47,0% |
| Лейкоциты | 9,7 | 4,00 - 9,00 {asterisk}109/л |
| Эритроциты | 4,12 | 4,00 - 5,70 {asterisk}1012/л |
| Тромбоциты | 190,0 | 150,0 - 320,0 {asterisk}109/л |
| Лимфоциты | 35,5 | 17,0 - 48,0 % |
| Моноциты | 6,4 | 2,0 - 10,0 % |
| Нейтрофилы | 54,5 | 48,00 - 78,00 % |
| Эозинофилы | 3,6 | 0,0 - 6,0 % |
| Базофилы | 0,2 | 0,0 - 1,0 % |
| MCV | 91,5 | 80 – 100 fl |
| СОЭ | 17 | 2 – 20 мм/час |
Биохимический анализ крови
| Наименование | Результат | Нормы |
| Белок общий, г/л | 65 | 64-83 |
| Альбумин, г/л | 36,4 | 30-50 |
| Мочевина, ммоль/л | 3,7 | 1,7-8,3 |
| Креатинин, мкмоль/л | 78 | 80-115 |
| Общий билирубин, мкмоль/л | 12,6 | ˂20 |
| Глюкоза, ммоль/л | 4,1 | 4,1-5,9 |
| Общий холестерин, ммоль/л | 4,4 | 3,3-5,2 |
| Триглицериды, ммоль/л | 0,83 | 0,1-1,7 |
| ЛПНП, ммоль/л | 2,2 | 1,1-3,0 |
| КФК | 73 | 35-165 |
| АСТ, Ед/л | 27 | 4-32 |
| АЛТ, Ед/л | 19 | 7-31 |
Реоэнцефалография сосудов головного мозга
*Заключение*: без патологических изменений
Электроэнцефалография
*Заключение*: очаговых и пароксизмальных нарушений в записи не отмечено.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
F34.1 Дистимия
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови; биохимический анализ крови
- общий анализ крови
Эти анализы не используются для диагностики психического расстройства, но позволяют оценить различные риски соматическому здоровью пациента.
Стандарт специализированной медицинской помощи больным с депрессиями в стационарных условиях. Приложение к Приказу Минздрава России от 29.12.2012 N 1661н.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1661н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при депрессии (рецидив) в стационарных условиях" - биохимический анализ крови
Эти анализы не используются для диагностики психического расстройства, но позволяют оценить различные риски соматическому здоровью пациента.
Стандарт специализированной медицинской помощи больным с депрессиями в стационарных условиях. Приложение к Приказу Минздрава России от 29.12.2012 N 1661н.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 декабря 2012 г. N 1661н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при депрессии (рецидив) в стационарных условиях"
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: F34.1 Дистимия
- F34.1 Дистимия
Более 2-х лет постоянного депрессивного настроения. Промежуточные периоды нормального настроения не длятся дольше 2-х недель, отсутствуют эпизоды гипомании. Отсутствовали эпизоды депрессии, обладающие достаточной тяжестью, чтобы соответствовать критериям рекуррентного легкого депрессивного расстройства.
Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), раздел F3.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. - 1008 с.: ил. Глава 12.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: поздний
- поздний
Согласно критериям МКБ-10 можно дополнительно определить является ли начало дистимии ранним (до 30 лет) или поздним (после 30 лет). Таким образом, начало заболевания в 36 лет расценивается как позднее.
Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), раздел F3.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нормального настроения длительнее 2-х недель на протяжении многих лет
- нормального настроения длительнее 2-х недель на протяжении многих лет
Основной чертой дистимии является длительное сниженное настроение, которое никогда (или очень редко) не бывает достаточным для удовлетворения критериям рекуррентного депрессивного расстройства.
Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), раздел F3.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: снижения энергии и повышенной утомляемости
- снижения энергии и повышенной утомляемости
К основным симптомам депрессии относятся: снижение настроения, утрата интересов и удовольствия, снижение энергичности, которое приводит к повышенной утомляемости и сниженной активности.
Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), раздел F3.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: амбулаторного отделения (кабинета) с периодическим посещением участкового врача-психиатра
- амбулаторного отделения (кабинета) с периодическим посещением участкового врача-психиатра
Отсутствуют суицидальный риск и другие показания к лечению в условиях стационара и дневного стационара.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Глава 12.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антидепрессантом
- антидепрессантом
Преимущественный выбор в пользу антидепрессантов у данной больной является наличие депрессивной симптоматики в течение последних двух лет, а также отсутствие эффекта от психосоциальных интервенций (в психологическом центре)
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Глава 12.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: когнитивно-поведенческой психотерапией
- когнитивно-поведенческой психотерапией
На любом этапе лечения в качестве дополнительного воздействия рекомендуется подключение адекватной психотерапии, которая больше фокусируется на текущих проблемах пациента и включает элементы психобразования.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Глава 12.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эсциталопрама
- эсциталопрама
Для купирующей терапии депрессии легкой степени тяжести рекомендуется назначение антидепрессанта в пероральной форме. Препаратами первого ряда являются СИОЗС и агомелатин.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Глава 12.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжить терапию антидепрессантом в полной терапевтической дозе
- продолжить терапию антидепрессантом в полной терапевтической дозе
Максимальная эффективность продолженной терапии обнаружена при использовании эффективного в купирующий период антидепрессанта с сохранением прежней дозы.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Глава 12.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: заменить препарат на антидепрессант с другим механизмом действия
- заменить препарат на антидепрессант с другим механизмом действия
Существуют убедительные доказательства эффективности смены антидепрессивного препарата с переводом на препарат с другим механизмом действия, по сравнению переключением на другой препарат из той же фармакологической группы. Современные определения терапевтически резистентной депрессии предполагают неэффективность двух последовательных курсов адекватной монотерапии длительностью в среднем 3-4 недели фармакологически различных по структуре и нейрохимическому действию антидепрессантов
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Глава 12.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аугментации эффекта антидепрессанта препаратом лития
- аугментации эффекта антидепрессанта препаратом лития
Наиболее изученным средством аугментации действия различных антидепрессантов являются соли лития. Даже небольшие дозы лития (концентрация в крови 0,4-0,8 ммоль/л) в течение нескольких дней могут привести к улучшению в состоянии больного.
Психиатрия: национальное руководство / гл. ред.: Ю.А. Александровский, Н.Г. Незнанов. - 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, - 2018. -1008 с.: ил. Глава 12.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)