Пульмонология - кейс 316 — задача № 316
Пациент 55 лет поступил в стационар для обследования и лечения по направлению участкового терапевта с диагнозом: обострение хронического бронхита.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 55 лет поступил в стационар для обследования и лечения по направлению участкового терапевта с диагнозом: обострение хронического бронхита.
Жалобы
Общая слабость, ночная потливость, одышка при умеренной физической нагрузке, кашель с большим количеством мокроты слизисто-гнойного характера, иногда «мокрота полным ртом».
Анамнез заболевания
С детства часто болел бронхитами (минимум 2 раза в год). Около года назад переехал из деревни в город и стал работать кладовщиком в сыром, холодном помещении. На фоне этого, частота обострения бронхита увеличилась. К участковому терапевту обратился впервые, болен в течение 2 недель, эффект от проводимой терапии (ампициллин, бромгексин) не достаточный. Несмотря на снижение температуры тела до субфебрильных цифр, сохраняются жалобы на общую слабость, ночную потливость, одышку при умеренной физической нагрузке, кашель с большим количеством мокроты («полным ртом») слизисто-гнойного характера.
Анамнез жизни
* По специальности механик, но последнее время работает кладовщиком в сыром, холодном помещении.
* Алкоголем не злоупотребляет.
* Курил с 18 лет до 55 лет по 30 сигарет в день (56 пачек/лет).
* В детстве перенес краснуху, коклюш, пневмонию.
* Аллергических реакций не было
* Отец страдал хроническим бронхитом, ИБС, умер от ОИМ; мать страдает ГБ.
Объективный статус
При осмотре состояние средней тяжести. Астенической конституции, бледен. Температура тела 37,4°С. Пульс 88 в минуту, ритмичный. АД 130/80 мм.рт.ст. I тон не изменен, акцента II тона нет. ЧД 22 в минуту. Грудная клетка обычной формы. Перкуторный тон над легкими имеет коробочный оттенок, дыхание жесткое с удлиненным выдохом, диффузно выслушиваются сухие хрипы, справа и слева в нижних отделах – разнокалиберные влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Отеков нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
Лейкоциты 11,7 х 109/л (норма 4.00 - 8.80 х 109/л)
Нейтрофилы сегментоядерные – 72% (норма 47-72%)
Нейтрофилы палочкоядерные – 8% (норма 1-6%)
Лимфоциты – 16% (норма 18-40%)
моноциты – 4% (норма 0-9 %)
СОЭ 36 мм/ч (норма 1-10 мм/ч)
Посев мокроты
Haemophilus influenzae (H. Influenzea) 6х106 ; +
Чувствительна к Цефтриаксону
Определение уровня АЧТВ
АЧТВ 25,1 сек. (норма 27.0 - 37.0 сек)
Результаты инструментальных методов обследования
Компьютерная томография органов грудной клетки
{nbsp}
При КТ органов грудной клетки в правом лёгком определяются сближенные и расширенные сегментарные бронхи S8, S9 и S10. Расширены субсегментарные бронхи нижней доли левого лёгкого и S 5 правого лёгкого. Стенки бронхов утолщены, просвет их расширен.
Пульсоксиметрия (сатурация кислородом крови)
SaO2 88% при дыхании комнатным воздухом (норма >95%)
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Бронхоэктатическая болезнь, обострение
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; посев мокроты
- клинический анализ крови
* Лабораторные методы исследования (общеклинические анализы крови и мочи, биохимические анализы крови), направленные на выявление признаков интоксикации и гнойного воспаления, органной недостаточности. В острый период заболевания отмечаются лейкоцитоз с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительное увеличением СОЭ.
Национальные клинические рекомендации. Нагноительные заболевания легких.
* Рекомендовано выполнение клинического анализа крови.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1596н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при бронхоэктатической болезни" - посев мокроты
* Наиболее частыми микроорганизмами при БЭ являются H. influenzea, Aspergillus, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumonia. В последние годы пристальное внимание уделяется исследованию микробиоты дыхательных путей.
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. С 572
(1)
* Рекомендовано выполнение биологического исследования мокроты.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1596н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при бронхоэктатической болезни"
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерную томографию органов грудной клетки; пульсоксиметрию (сатурация кислородом крови)
- компьютерную томографию органов грудной клетки
* В окончательной постановке диагноза большое значение имеют лучевые методы… В последние годы главным диагностическим исследованием стала компьютерная томография.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание/ под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. – М.: ГОЭТАР-Медиа. 2013. – с.355-356
* Рекомендовано выполнение компьютерной спиральной томографии.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1596н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при бронхоэктатической болезни" - пульсоксиметрию (сатурация кислородом крови)
{nbsp}
1. При принятии решения о лечебной тактике важна оценка гемодинамики и функции дыхания. Функциональные исследования легких включают оценку ФВД, кислотно-щелочного равновесия, сатурации…
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание/ под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. – М.: ГОЭТАР-Медиа. 2013. – с. 364.
{nbsp}
2. Рекомендована пульсоксиметрия.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1596н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при бронхоэктатической болезни"
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Бронхоэктатическая болезнь, обострение
- Бронхоэктатическая болезнь, обострение
Ведущий клинический симптом – кашель с отделение мокроты… В период обострения количество мокроты с самого начала быстро увеличивается достигая 300-500 мл и более….
Нередко повышается температура тела….
В диагностике бронхоэктазов важно учесть характерные признаки, указывающие в анамнезе на хронические, с обострениями, длительные инфекционные заболевания нижних дыхательных путей (бронхиты, пневмонии)….
При аускультации могут быть определены локализация (зона выявления хрипов), активность процесса (количество и разнокалибирность влажных хрипов)…
Исследование крови должны быть направлены на определение выраженности воспалительного процесса (уровень лейкоцитов, СРБ, СОЭ)…
Исследование мокроты предусматривает определение вида возбудителя…, а также чувствительности микрофлоры к антибиотикам….
Пульмонология, Национальное руководство. Краткое издание/под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. – М.: ГЭОТАР-Медиа.2013. – с.354-355
В последние годы главным диагностическим исследованием стала компьютерная томография.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание/ под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. – М.: ГОЭТАР-Медиа. 2013. – с. 356
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2
- 2
Современная классификация ДН по степени тяжести основана на газометрических показателях (табл. 1). При этом общепринятым является классическое определение ДН, данное в 1967 г.E.J.M.Campbell – это состояние, при котором парциальное давление кислорода (РаО2) в артериальной крови менее 60 мм рт.ст., парциальное давление углекислого газа (РаСО2) более 45 мм рт.ст., а сатурация кислорода – менее 90%.
Таблица 1 – Классификация ДН по степени тяжести
{nbsp}
a| Степень a| PaO2 a| PaCO2 a| SaO2
a| Норма a| > 80 a| < 40 a| > 95
a| I a| 60-79 a| 40-50 a| 90-94
a| II a| 40-59 a| 50-69 a| 75-89
a| III a| <40 a| >70 a| <75
{nbsp}
Национальные клинические рекомендации Минздрава России. Пневмокониозы. 2016 год.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антибиотики
- антибиотики
* Антибиотики традиционно назначают при БЭ, особенно в период обострения.
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. С 584
(1)
* Рекомендовано назначение АБ
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1596н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при бронхоэктатической болезни"
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цефтриаксон
- цефтриаксон
{nbsp}
1. Результат посева мокроты- Haemophilus influenzae (H. Influenzea) 6х106 ; Чувствительна к Цефтриаксону
{nbsp}
2. Антибиотики традиционно назначают при БЭ, особенно в период обострения.
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. С 584
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: муколитических
- муколитических
* Мобилизацию мокроты можно улучшить путем усиления частоты цилиарных движений… Ингаляции разжижающих вязкие секреты растворов с помощью небулайзеров также способствует отделению мокроты.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание/ под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. – М.: ГОЭТАР-Медиа. 2013. – с. 365
* Рекомендовано назначение муколитиков
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1596н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при бронхоэктатической болезни"
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронхоальвеолярный лаваж
- бронхоальвеолярный лаваж
* Широко применяется курсовая методика санационной фибробронхоскопии под местной анестезией.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание/ под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. – М.: ГОЭТАР-Медиа. 2013. – с. 365
* Рекомендовано выполнение бронхоальвеолярного лаважа (усредненный показатель кратности применения 3)
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1596н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при бронхоэктатической болезни"
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронхолитики
- бронхолитики
* Мобилизацию мокроты можно улучшить путем усиления частоты цилиарных движений, уменьшения бронхоспазма ингаляциями адреномиметиков и/или антихолинергических бронходилятаторов.
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание/ под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. – М.: ГОЭТАР-Медиа. 2013. – с. 365.,
* Рекомендовано применение бронхолитиков.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1596н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при бронхоэктатической болезни"
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отказ от курения никотина
- отказ от курения никотина
* В лечебные программы больных БЭ включают занятия по отказу от табакокурения.
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. С 585
(1)
* Профилактика формирования вторичных бронхоэктазов и обострений бронхоэктатической болезни состоит в следующем: отказ от курения; адекватное лечение пневмоний; иммунизация против вирусных инфекций (гриппа, кори, коклюша), применение моновалентных и поливалентных бактериальных вакцин, например против пневмококков, гемофильной палочки.
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проведение вакцинации
- проведение вакцинации
* В лечебные программы больных БЭ включают занятия по отказу от табакокурения; в целях профилактики гриппа прибегают к противогриппозной вакцинации.
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. С 585
(1)
* Профилактика формирования вторичных бронхоэктазов и обострений бронхоэктатической болезни состоит в следующем: отказ от курения; адекватное лечение пневмоний; иммунизация против вирусных инфекций (гриппа, кори, коклюша), применение моновалентных и поливалентных бактериальных вакцин, например против пневмококков, гемофильной палочки.
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник / Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: спирометрии с бодиплетизмографией и бронхолитиком
- спирометрии с бодиплетизмографией и бронхолитиком
* При принятии решения о лечебной тактике важна оценка гемодинамики и функции дыхания. Функциональные исследования легких включают оценку ФВД, кислотно-щелочного равновесия, сатурации, бронходилатационную реактивность…
Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание/ под ред. акад. РАМН А.Г. Чучалина. – М.: ГОЭТАР-Медиа. 2013. – с. 364.
* Рекомендовано выполнение: Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков и исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов.
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 28 декабря 2012 г. N 1596н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при бронхоэктатической болезни"
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)