Анестезиология-реаниматология - кейс 162 — задача № 162

Правильный ответ: хроническая сердечная недостаточность

• хроническая сердечная недостаточность

  Сердечная недостаточность представляет собой клинический синдром с набором типичных симптомов – нехватка воздуха, отёки, быстрая утомляемость. Это может сопровождаться повышением давления в центральных венах, наличием хрипов в лёгких и периферических отёков, причиной которых являются структурные или функциональные повреждения сердца, ведущие к снижению сердечного выброса и/или повышению давления в полостях сердца в покое или при функциональной нагрузке.
  
  Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Периоперационное ведение пациентов с хронической сердечной недостаточностью, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: исследование коагулограммы

• исследование коагулограммы

  У пациентов с сопутствующей ХСН при подготовке к некардиохирургическому вмешательству панель лабораторных тестов должна включать клинический анализ крови, общий анализ мочи, электролиты крови (калий, натрий), общий белок и альбумин, креатинин и мочевину, АЛТ, АСТ, общий билирубин, коагулограмму (фибриноген, АЧТВ, ПТИ, МНО). Длительно существующая сердечная недостаточность может привести к развитию вторичных повреждений почек и печени, что может усложнить ведение этих пациентов и потребует предоперационного скрининга.
  
  Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Периоперационное ведение пациентов с хронической сердечной недостаточностью, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: трансторакальную ЭхоКГ

• трансторакальную ЭхоКГ

  Пациентам с известной или предполагаемой ХСН перед операциями промежуточного и высокого риска рекомендуется трансторакальная эхокардиография для оценки функции левого желудочка. Трансторакальная ЭхоКГ даёт немедленную информацию о размере камер сердца, их объёмах, систолической и диастолической функции/дисфункции, толщине стенок сердца, функции клапанов сердца и наличии лёгочной гипертензии. Эта информация критически важна для постановки диагноза и назначения наиболее подходящего лечения. Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) не требуется в рутинной практике для предоперационной диагностики СН. Однако это исследование может быть очень ценным при наличии у пациента повреждений клапанного аппарата или врождённого порока сердца (ВПС), предполагаемой диссекции аорты, подозрений на инфекционный эндокардит. ЧПЭхоКГ необходима для того, чтобы исключить наличие тромбов в полостях сердца при ФП, по поводу которой планируется кардиоверсия.
  
  Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Периоперационное ведение пациентов с хронической сердечной недостаточностью, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: сниженной

• сниженной

  Примерно половина больных ХСН имеют сниженную фракцию выброса левого желудочка (ХСН-снФВ - хроническая сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса левого желудочка менее 40%), меньшая часть – нормальную (ХСН-сФВ - хроническая сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса ≥ 50%). Характеристики группы больных с хронической сердечной недостаточностью с промежуточной фракцией выброса от 40 до 49% (ХСН-прФВ) находятся в промежуточном положении между ХСН-снФВ, и ХСН-сФВ, что требует проведения дополнительных исследований для завершения полной картины популяции пациентов с ХСН. ИБС является причиной систолической ХСН в двух третях случаях, часто сочетаясь с сахарным диабетом и артериальной гипертонией. Из других причин систолической СН необходимо отметить вирусные инфекции, злоупотребление алкоголем, химиотерапию (доксорубицином или трастузумабом), «идиопатическую» дилатационную кардиомиопатию (ДКМП)
  
  Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: МНО

• МНО

  Антикоагуляция во время внекардиальных хирургических вмешательств требует тщательного контроля и оценки рисков. Рекомендуется не прерывать пероральную антикоагуляцию для большинства малых хирургических вмешательств (включая экстракцию зубов, удаление катаракты) и тех процедур, при которых кровотечение легко контролируется. Большие хирургические вмешательства требуют МНО <1,5. У пациентов с механическими клапанами пероральная антикоагулянтная терапия должна быть прекращена до операции, и рекомендуется временное переключение на гепарин. НФГ остается единственной одобренной формой гепарина у пациентов с механическими протезами клапанов; внутривенное введение предпочтительнее подкожного. Подкожное введение НМГ, хотя и не введено в инструкцию к препарату, является альтернативой НФГ в качестве временной терапии. НМГ вводятся дважды в день в терапевтических дозах, с учётом массы тела и функции почек, и, по возможности, под контролем активности анти-Ха с целевым уровнем 0,5-1,0 ед./мл. У пациентов с механическими протезами не следует использовать фондапаринукс в качестве препарата для переключения.
  
  РЕКОМЕНДАЦИИ ESC/EACTS 2017 ПО ЛЕЧЕНИЮ КЛАПАННОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
  
  (1)

Правильный ответ: 5 дней

• 5 дней

  У пациентов с высоким риском тромбозов (фибрилляция предсердий с CHA2DS2– VASc > 4, при рецидивах ВТЭ с лечением менее 3 мес, наличие искусственных клапанов) рекомендуется следующая схема: отмена варфарина за 5 дней до операции; на 3-ий и 2-ой день до операции – мост-терапия НМГ или НФГ; последнее введение НМГ - за 12 ч, а внутривенного НФГ - за 4-5 ч до операции; в день накануне операции – контроль МНО (для выявления остаточного действия варфарина)
  
  Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов. ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ДЛИТЕЛЬНУЮ АНТИТРОМБОТИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 12

• 12

  У пациентов с высоким риском тромбозов (фибрилляция предсердий с CHA2DS2– VASc > 4, при рецидивах ВТЭ с лечением менее 3 мес, наличие искусственных клапанов) рекомендуется следующая схема: отмена варфарина за 5 дней до операции; на 3-ий и 2-ой день до операции – мост-терапия НМГ или НФГ; последнее введение НМГ - за 12 ч, а внутривенного НФГ - за 4-5 ч до операции; в день накануне операции – контроль МНО (для выявления остаточного действия варфарина)
  
  Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов. ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ДЛИТЕЛЬНУЮ АНТИТРОМБОТИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: метопролола

• метопролола

  Ингаляционные анестетики вызывают дозозависимое уменьшение работы желудочков и потребления кислорода, и чрезмерную сердечно-сосудистую депрессию при концентрации более 1 МАК. Отрицательное влияние ингаляционных анестетиков на сократимость миокарда усиливается при гипокальциемии, использовании антагонистов кальциевых каналов и β-адреноблокаторов.
  
  Методические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Периоперационное ведение пациентов с хронической сердечной недостаточностью, 2020 г.
  
  (1)

Правильный ответ: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

• ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

  ИАПФявляются препаратами первой линии в лечении ХСН. Эффективность этой группы обусловлена вазодилатацией, снижением реабсорбции воды и натрия. ИАПФ доказанно предупреждают ремоделирование миокарда, уменьшают выраженность симптомов ХСН и снижают летальность. Если нет противопоказаний и непереносимости, ИАПФ следует применять у всех пациентов с симптомами ХСН и снижением ФВ ЛЖ менее 40%. В случае наличия непереносимости и толерантности к ИАПФ альтернативой следует считать назначение антагонистов рецепторов ангиотензина II.
  
  Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4.
  
  (1)

Правильный ответ: концентрат протромбинового комплекса

• концентрат протромбинового комплекса

  Для купирования эффекта варфарина рекомендуется перед экстренной операцией введение концентрата протромбинового комплекса (25 МЕ/кг), в случае его недоступности – СЗП (15-20 мл/кг). Концентрат протромбинового комплекса (КПК) обеспечивает более быструю и эффективную реверсию антикоагулянтного эффекта варфарина, чем СЗП. Расчет дозы КПК зависит от клинического статуса пациента, исходного уровня МНО целевого значения МНО. Следует избегать чрезмерной коррекции уровня МНО, так как это может увеличить риск тромбоза. В зарубежных источниках также предлагается в том случае, если оперативное вмешательство можно отложить на 6-8 ч, использовать внутривенный фитоменадион (витамин К1). Даже в этом случае нормализация значений МНО может занять до 24 часов и более.
  
  Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов. ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ДЛИТЕЛЬНУЮ АНТИТРОМБОТИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: 1,5

• 1,5

  Целевые значения гемостазиологических показателей, обеспечивающие безопасность нейроаксиальной анестезии, следующие:
  
  * количество тромбоцитов более 50000 в мкл;
  
  * МНО менее 1,5;
  
  * АЧТВ менее 45с.
  
  Клинические рекомендации Федерации анестезиологов и реаниматологов. ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ, ПОЛУЧАЮЩИХ ДЛИТЕЛЬНУЮ АНТИТРОМБОТИЧЕСКУЮ ТЕРАПИЮ, 2021 г.
  
  (1)

Правильный ответ: повысить ПДКВ

• повысить ПДКВ

  Коррекция гипоксемии необходима при снижении SaO2менее 90%, это может потребовать ингаляции кислорода, в случае неэффективности этой меры - перевода пациента на неинвазивную вентиляцию легких в режиме CPAP или BiPAP. Если при использовании этих мер не удается поддержать paO2более 60 мм рт.ст. и paCO2менее 50 мм рт.ст., показана интубация трахеи и перевод пациента на ИВЛ. Необходимо помнить о том, что при ИВЛ назначение ПДКВ не только улучшает газообмен, но и снижает гиперволемию малого круга.
  
  Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4.
  
  (1)