Анестезиология-реаниматология - кейс 163 — задача № 163

Правильный ответ: хирургическую остановку кровотечения

• хирургическую остановку кровотечения

  У пациентов с геморрагическим шоком и известным источником кровотечения необходимо немедленно остановить кровотечение хирургическим путем, если первоначальные меры реанимации и консервативные методы остановки кровотечения безуспешны.
  
  Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Рекомендация 8.

Правильные ответы: протромбиновое время, фибриноген и количество тромбоцитов; уровень гемоглобина и гематокрита; уровень лактата и дефицита оснований

• протромбиновое время, фибриноген и количество тромбоцитов

  Рутинная практика для обнаружения коагулопатии включает ранние и повторные определения ПТВ, АЧТВ, фибриногена и количества тромбоцитов и/или метод тромбоэластографии.
  
  Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Рекомендация 16.

• уровень гемоглобина и гематокрита

  Изначально при поступлении пациента с острой массивной кровопотерей необходимо определить группу крови, резус-фактор, уровень гемоглобина и гематокрита.
  
  Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Рекомендация 13.

• уровень лактата и дефицита оснований

  Определение лактата и дефицита оснований рекомендуются в качестве чувствительных тестов для оценки и мониторинга степени кровопотери и шока.
  
  Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Рекомендация 15.

Правильный ответ: ДВС-синдром

• ДВС-синдром

  Если при анализе скрининговых гемостазиологических данных выявляется два и более нарушения, то в первую очередь необходимо исключить ДВС-синдром.
  
  Периоперационное ведение пациентов с нарушениями системы гемостаза. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Периоперационное ведение пациентов с нарушениями системы гемостаза. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Рекомендация 4. Комментарии.

Правильный ответ: повышение уровня продуктов деградации фибрина

• повышение уровня продуктов деградации фибрина

  Обязательное условие диагностики ДВС-синдрома – повышение уровня маркеров активации системы гемостаза – фибрин-мономеров, ПДФ и D-димеров.
  
  Периоперационное ведение пациентов с нарушениями системы гемостаза. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Периоперационное ведение пациентов с нарушениями системы гемостаза. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «федерация анестезиологов и реаниматологов». Рекомендация 4. Комментарии.

Правильный ответ: нормовентиляция; умеренным ПДКВ (до 5 мбар)

• нормовентиляция; умеренным ПДКВ (до 5 мбар)

  Рекомендуется нормовентиляция у пациентов с травмой и острой массивной кровопотерей.
  
  Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Рекомендуют раннее применение малого объема вдоха (6-7 мл / кг массы тела) и умеренным ПДКВ (до 5 мбар), особенно у пациентов с травматическим кровотечением, из-за опасности развития ОРДС.
  
  (2)
  
  Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Рекомендация 6, комментарии. Рекомендация 5.

Правильный ответ: систолическое артериальное давление на уровне 80-90

• систолическое артериальное давление на уровне 80-90

  Рекомендуется поддерживать целевое систолическое АД 80-90 мм рт.ст. на начальном этапе помощи до остановки кровотечения после травмы без повреждения головного мозга.
  
  Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Рекомендация 17.

Правильный ответ: эритроцитсодержащих сред и тромбоцитарной взвеси

• эритроцитсодержащих сред и тромбоцитарной взвеси

  У пациентов с острой массивной кровопотерей рекомендуется поддерживать целевой уровень гемоглобина - 70-90 г/л
  
  Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Рекомендация 26.
  
  При наличии кровотечения и при высоком риске его развития (выполнение инвазивных вмешательств при уровне тромбоцитов < 50 тыс/мкл) должна быть осуществлена трансфузия тромбоцитарного концентрата.
  
  Периоперационное ведение пациентов с нарушениями системы гемостаза. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  При наличии кровотечения и удлинения ПТВ и/или АЧТВ показана трансфузия СЗП.
  
  (2)
  
  Стартовая терапия гипофибриногенемии начинается с переливания СЗП. Тяжелая гипофибриногенемия (менее 1,5 г/л), сохраняющаяся несмотря на инфузию СЗП – показание к переливанию криопреципитата.
  
  (3)
  
  Периоперационное ведение пациентов с нарушениями системы гемостаза. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов».

Правильный ответ: 15

• 15

  При наличии кровотечения и удлинения ПТВ и/или АЧТВ показана трансфузия СЗП (15 мл/кг).
  
  Периоперационное ведение пациентов с нарушениями системы гемостаза. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Периоперационное ведение пациентов с нарушениями системы гемостаза. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Рекомендация 12.

Правильный ответ: 1 : 1 : 1

• 1 : 1 : 1

  При острой массивной кровопотере в соответствие с концепцией Damage Control рекомендуется раннее восполнение факторов свертывания и тромбоцитов во избежание развития коагулопатии. Рекомендуемое соотношение компонентов крови составляет при этом 1 : 1 : 1 (эритроциты : СЗП : тромбоциты).
  
  Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Рекомендация 38. Комментарии.
  
  Периоперационное ведение пациентов с нарушениями системы гемостаза. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Периоперационное ведение пациентов с нарушениями системы гемостаза. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Рекомендация 26. Комментарии.

Правильный ответ: транексамовой кислоты

• транексамовой кислоты

  Рекомендуют, чтобы протоколы по тактике ведения пациентов с кровотечением учитывали введение первой дозы транексамовой кислоты еще на пути в больницу (уровень убедительности рекомендаций IIа, уровень достоверности доказательств – С). Транексамовая кислота — синтетический аналог лизина, который является конкурирующим ингибитором профибринолизина. ε-Аминокапроновая кислота является также синтетическим аналогом лизина, активность которого в 10 раз слабее, чем транексамовой кислоты. Ее применяют в нагрузочной дозе 150 мг/кг, с последующей непрерывной инфузией 15 мг/кг/ч. Апротинин противопоказан у пациентов с кровотечением вследствие травмы.
  
  Периоперационное ведение пациентов с нарушениями системы гемостаза. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  (2)
  
  Периоперационное ведение пациентов с нарушениями системы гемостаза. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Рекомендация 29.

Правильный ответ: 70-90

• 70-90

  Рекомендуется поддерживать целевой уровень гемоглобина - 70-90 г/л (уровень убедительности рекомендаций I, уровень достоверности доказательств – С).
  
  Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
  
  (1)
  
  Протокол реанимации и интенсивной терапии при острой массивной кровопотере. Клинические рекомендации. Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Рекомендация 26.

Правильный ответ: только лишь своевременное лечение основной патологии

• только лишь своевременное лечение основной патологии

  В настоящее время для лечения тромботической формы ДВС-синдрома нет убедительных рекомендаций кроме своевременного лечения основной патологии.
  
  Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Интенсивная терапия синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром, коагулопатия) в акушерстве. 2019 г.
  
  (1)