Анестезиология-реаниматология - кейс 161 — задача № 161
Женщина 71 года госпитализирована в реанимационное отделение бригадой скорой помощи.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 71 года госпитализирована в реанимационное отделение бригадой скорой помощи.
Жалобы
на
* одышку смешанного характера, возникающую при умеренной физической нагрузке,
* боли за грудиной,
* резкую слабость,
* потерю сознания дома.
Анамнез заболевания
Из хронических заболеваний: гипертоническая болезнь 2 типа, сахарный диабет, варикозное расширение вен нижних конечностей. В течение 5 дней до настоящей ситуации перенесла острую респираторную инфекцию.
Принимает эналаприл 5 мг2 р/сут, гликлазид МВ 30 мг2 р/сут. Сегодня утром при вставании – резкая слабость, кратковременная потеря сознания. Затем появление и нарастание одышки. Доставлена бригадой СМП. Гликемия – 10 ммоль/л.
Анамнез жизни
Аллергических реакций не отмечает.
Объективный статус
* Состояние тяжелое. Нормостенический тип телосложения. Вес 68 кг, рост 165 см. Температура тела 36,8ºС.
* Сознание ясное, контактна, адекватна. Кожные покровы, слизистые сухие. Цианоз преимущественно лица, груди, плеч. Дыхание слева жесткое, справа – диффузно ослаблено, 28/мин, хрипов нет. SatO2 = 85% при FiO2 = 21%. АД = 80/45 мм рт.ст. ЧСС = пульс = 102 уд/мин. Акцент II тона и систолический шум над легочной артерией. Живот мягкий, пальпируется мягко-эластическая печень, {plus} 2 см из-под края реберной дуги.
* Дизурии нет.
* Лабораторные данные. Нв 144 г/л. Нет 40%, Rbc 4.1х1012/л Wbc 10.1(лимф 20%, моно 3%, нейтр 76%, баз 0.5%, эоз 0.5%), Plt 157 х 109/л. Общ.белок 60 г/л, альбумин 33г/л, О.билирубин 6.2 ммоль/л, АСТ 28ЕД/л, АЛТ 16 ЕД/л, мочевина 5.6 ммоль/л, креатинин 72 мкмоль/л, К{plus} 4.1 ммоль/л, Na{plus} 143 ммоль/л. АЧТВ 28 секунд. Протромбиновое время 17 секунд, МНО 1.4, фибриноген 3.8 г/л.
Изображение 1
Результаты инструментальных исследований
Эхокардиография
Масса миокарда левого желудочка – 130 г, КДО ЛЖ – 114 мл, КСР ЛЖ – 4 см, толщина стенки ЛЖ – 1,1 см. ФВ ЛЖ – 55%. Толщина стенки ПЖ – 0,8 см, КДД ПЖ – 3 см.
*Заключение:* размеры левых отделов сердца – в пределах нормы. Функция левого желудочка сохранена. Выраженная дилатация правого предсердия и правого желудочка. Выявлен тромб, флоттирующий через трикуспидальный клапан. Гипокинез стенки ПЖ.
Ультразвуковое допплеровское исследование вен нижних конечностей
Задние большеберцовые вены бедра, малоберцовые вены бедра, суральные и мышечные вены бедра, подколенные вены бедра, поверхностные и общие бедренные вены с обеих сторон проходимы.
*Заключение:* Патологии вен ног не обнаружено. Клапанный аппарат – без патологии.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки трахея не смещена. Просвет трахеи, главных, долевых и сегментарных бронхов прослеживается на всем протяжении слева, справа – долевые и сегментарные бронхи визуализируются нечетко. Средостение не смещено, не расширено, дополнительных образований в средостении не выявлено. Выявляется выраженное обеднение легочного рисунка в обоих легких, обрыв тени легочной артерии в корне правого легкого, локальное расширение ее в дистальной части выше места его ампутации. Уплотнение легочной ткани в кортикальной части справа. Митральная конфигурация сердца.
Дополнительная информация
На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки трахея не смещена. Просвет трахеи, главных, долевых и сегментарных бронхов прослеживается на всем протяжении слева, справа – долевые и сегментарные бронхи визуализируются нечетко. Средостение не смещено, не расширено, дополнительных образований в средостении не выявлено. Выявляется выраженное обеднение легочного рисунка в обоих легких, обрыв тени легочной артерии в корне правого легкого, локальное расширение ее в дистальной части выше места его ампутации. Уплотнение легочной ткани в кортикальной части справа. Митральная конфигурация сердца.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: S I отрицательный глубокий; полной блокады правой ножки пучка Гиса; синусовой тахикардии; Q III, T III
- S I отрицательный глубокий
Заподозрить легочную тромбоэмболию можно по некоторым изменения на ЭКГ и обзорных рентгенограммах грудной клетки. Отрицательные S в I отведении, Q в III отведении, T в III отведении, смещением переходной зоны (глубокий S в отведениях V5-V6).
Федерации анестезиологов и реаниматологов. Интенсивная терапия. Национальное руководство. / под ред. Б.Р. Гельфанд, А.И. Салтанов - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009, Том I. Глава 5. 5.5. ТЭЛА и хроническая постэмболическая легочная гипертензия. Диагностика. Инструментальная диагностика. - полной блокады правой ножки пучка Гиса
Заподозрить легочную тромбоэмболию можно по некоторым изменения на ЭКГ и обзорных рентгенограммах грудной клетки. …нарушением проводимости по правой или левой передней ветви пучка Гиса.
Федерации анестезиологов и реаниматологов. Интенсивная терапия. Национальное руководство. / под ред. Б.Р. Гельфанд, А.И. Салтанов - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009, Том I. Глава 5. 5.5. ТЭЛА и хроническая постэмболическая легочная гипертензия. Диагностика. Инструментальная диагностика - синусовой тахикардии
Одни из наиболее часто встречающихся симптомов – тахикардия и одышка.
Федерации анестезиологов и реаниматологов. Интенсивная терапия. Национальное руководство. / под ред. Б.Р. Гельфанд, А.И. Салтанов - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009, Том I. Глава 5. 5.5. ТЭЛА и хроническая постэмболическая легочная гипертензия. Диагностика. - Q III, T III
Заподозрить легочную тромбоэмболию можно по некоторым изменения на ЭКГ и обзорных рентгенограммах грудной клетки. …отрицательные S в I отведении, Q в III отведении, T в III отведении, смещением переходной зоны (глубокий S в отведениях V5-V6).
Федерации анестезиологов и реаниматологов. Интенсивная терапия. Национальное руководство. / под ред. Б.Р. Гельфанд, А.И. Салтанов - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009, Том I. Глава 5. 5.5. ТЭЛА и хроническая постэмболическая легочная гипертензия. Диагностика. Инструментальная диагностика.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: снижением сердечного индекса (< 2,5 л/мин/м2); снижением ударного индекса (< 30 мл/м2); подъемом конечно-диастолического давления в правом желудочке (> 12 мм рт. ст.); подъемом систолического давления в правом желудочке (до 60 мм рт. ст.)
- снижением сердечного индекса (< 2,5 л/мин/м2)
Массивное тромбэмболическое поражение малого круга приводит к снижению сердечного индекса (<2.5 л/мин/м2) и ударного индекса (< 30 мл/м2), подъему конечно-диастолического (> 12 мм рт. ст.) и систолического давления в правом желудочке (до 60 мм рт. ст.)
Федерации анестезиологов и реаниматологов. Интенсивная терапия. Национальное руководство. / под ред. Б.Р. Гельфанд, А.И. Салтанов - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009, Том I. Глава 5. 5.5. ТЭЛА и хроническая постэмболическая легочная гипертензия. Патогенез. - снижением ударного индекса (< 30 мл/м2)
Массивное тромбэмболическое поражение малого круга приводит к снижению сердечного индекса (<2.5 л/мин/м2) и ударного индекса (< 30 мл/м2), подъему конечно-диастолического (> 12 мм рт. ст.) и систолического давления в правом желудочке (до 60 мм рт. ст.)
Федерации анестезиологов и реаниматологов. Интенсивная терапия. Национальное руководство. / под ред. Б.Р. Гельфанд, А.И. Салтанов - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009, Том I. Глава 5. 5.5. ТЭЛА и хроническая постэмболическая легочная гипертензия. Патогенез. - подъемом конечно-диастолического давления в правом желудочке (> 12 мм рт. ст.)
Массивное тромбэмболическое поражение малого круга приводит к снижению сердечного индекса (<2.5 л/мин/м2) и ударного индекса (< 30 мл/м2), подъему конечно-диастолического (> 12 мм рт. ст.) и систолического давления в правом желудочке (до 60 мм рт. ст.)
Федерации анестезиологов и реаниматологов. Интенсивная терапия. Национальное руководство. / под ред. Б.Р. Гельфанд, А.И. Салтанов - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009, Том I. Глава 5. 5.5. ТЭЛА и хроническая постэмболическая легочная гипертензия. Патогенез. - подъемом систолического давления в правом желудочке (до 60 мм рт. ст.)
Массивное тромбэмболическое поражение малого круга приводит к снижению сердечного индекса (<2.5 л/мин/м2) и ударного индекса (< 30 мл/м2), подъему конечно-диастолического (> 12 мм рт. ст.) и систолического давления в правом желудочке (до 60 мм рт. ст.)
Федерации анестезиологов и реаниматологов. Интенсивная терапия. Национальное руководство. / под ред. Б.Р. Гельфанд, А.И. Салтанов - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009, Том I. Глава 5. 5.5. ТЭЛА и хроническая постэмболическая легочная гипертензия. Патогенез.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: острый коронарный синдром; тромбоэмболию ветвей легочной артерии; бактериальную пневмонию
- острый коронарный синдром
Одна из первоочередных задач – исключение бактериальной пневмонии, пневмоторакса, перикардита, перелома ребер и инфаркта миокарда.
Федерации анестезиологов и реаниматологов. Интенсивная терапия. Национальное руководство. / под ред. Б.Р. Гельфанд, А.И. Салтанов - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009, Том I. Глава 5. 5.5. ТЭЛА и хроническая постэмболическая легочная гипертензия. Дифференциальная диагностика. - тромбоэмболию ветвей легочной артерии
Почти у половины больных заболевание начинается с кратковременной потери сознания. Бледность с цианотичным оттенком кожных покровов при осмотре. Одни из наиболее часто встречающихся симптомов – тахикардия и одышка.
Федерации анестезиологов и реаниматологов. Интенсивная терапия. Национальное руководство. / под ред. Б.Р. Гельфанд, А.И. Салтанов - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009, Том I. Глава 5. 5.5. ТЭЛА и хроническая постэмболическая легочная гипертензия. Диагностика. - бактериальную пневмонию
Одна из первоочередных задач – исключение бактериальной пневмонии, пневмоторакса, перикардита, перелома ребер и инфаркта миокарда.
Федерации анестезиологов и реаниматологов. Интенсивная терапия. Национальное руководство. / под ред. Б.Р. Гельфанд, А.И. Салтанов - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009, Том I. Глава 5. 5.5. ТЭЛА и хроническая постэмболическая легочная гипертензия. Дифференциальная диагностика.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое допплеровское исследование вен нижних конечностей; рентгенологическое исследование органов грудной клетки; эхокардиографию
- ультразвуковое допплеровское исследование вен нижних конечностей
Инструментальная диагностика. ЭКГ. Рентгенография органов грудной клетки. ЭхоКГ. Перфузионное сканирование легких. Ангиопульмонография. Спиральная компьютерная томография с контрастирование легочных артерий. УЗ ангиосканирование вен нижних конечностей.
Федерации анестезиологов и реаниматологов. Интенсивная терапия. Национальное руководство. / под ред. Б.Р. Гельфанд, А.И. Салтанов - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009, Том I. Глава 5. 5.5. ТЭЛА и хроническая постэмболическая легочная гипертензия. Инструментальная диагностика. - рентгенологическое исследование органов грудной клетки
Инструментальная диагностика. ЭКГ. Рентгенография органов грудной клетки. ЭхоКГ. Перфузионное сканирование легких. Ангиопульмонография. Спиральная компьютерная томография с контрастирование легочных артерий. УЗ ангиосканирование вен нижних конечностей.
Федерации анестезиологов и реаниматологов. Интенсивная терапия. Национальное руководство. / под ред. Б.Р. Гельфанд, А.И. Салтанов - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009, Том I. Глава 5. 5.5. ТЭЛА и хроническая постэмболическая легочная гипертензия. Инструментальная диагностика. - эхокардиографию
Инструментальная диагностика. ЭКГ. Рентгенография органов грудной клетки. ЭхоКГ. Перфузионное сканирование легких. Ангиопульмонография. Спиральная компьютерная томография с контрастирование легочных артерий. УЗ ангиосканирование вен нижних конечностей.
Федерации анестезиологов и реаниматологов. Интенсивная терапия. Национальное руководство. / под ред. Б.Р. Гельфанд, А.И. Салтанов - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009, Том I. Глава 5. 5.5. ТЭЛА и хроническая постэмболическая легочная гипертензия. Инструментальная диагностика.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: выраженной правожелудочковой недостаточности
- выраженной правожелудочковой недостаточности
При выраженной правожелудочковой недостаточности набухают и пульсируют шейные вены, возможно увеличение печени.
Федерации анестезиологов и реаниматологов. Интенсивная терапия. Национальное руководство. / под ред. Б.Р. Гельфанд, А.И. Салтанов - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009, Том I. Глава 5. 5.5. ТЭЛА и хроническая постэмболическая легочная гипертензия. Диагностика.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: легочной гипертензии
- легочной гипертензии
Легочная гипертензия ТЭ генеза при рентгенографии органов грудной клетки может проявляться высоким стоянием купола диафрагмы на стороне поражения, расширением правых отделов сердца и корней легкого, обеднением сосудистого рисунка, наличием дисковидных ателектазов.
Федерации анестезиологов и реаниматологов. Интенсивная терапия. Национальное руководство. / под ред. Б.Р. Гельфанд, А.И. Салтанов - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009, Том I. Глава 5. 5.5. ТЭЛА и хроническая постэмболическая легочная гипертензия. Инструментальная диагностика.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: реперфузионную терапию
- реперфузионную терапию
Необходимо восстановить проходимость легочных артерий, что приведет к нормализации гемодинамики и предотвратить рецидив эмболии. На сегодняшний день основной метод лечения – консервативный.
Федерации анестезиологов и реаниматологов. Интенсивная терапия. Национальное руководство. / под ред. Б.Р. Гельфанд, А.И. Салтанов - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009, Том I. Глава 5. 5.5. ТЭЛА и хроническая постэмболическая легочная гипертензия. Лечение.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: альтеплазу 10 мг внутривенно болюсно, затем инфузионно 90 мг; стрептокиназу 250000-500000 МЕ в течение 10-15 мин, затем в дозе 100000 МЕ/час в течение 24-72 часов; проурокиназу 2млн МЕ внутривенно болюсно, затем 6млн МЕ в течение 60 минут
- альтеплазу 10 мг внутривенно болюсно, затем инфузионно 90 мг
Консервативное лечение. Тромболитические средства. Стрептокиназа. Альтеплаза. Проурокиназа.
Федерации анестезиологов и реаниматологов. Интенсивная терапия. Национальное руководство. / под ред. Б.Р. Гельфанд, А.И. Салтанов - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009, Том I. Глава 5. 5.5. ТЭЛА и хроническая постэмболическая легочная гипертензия. Дифференциалная диагностика. - стрептокиназу 250000-500000 МЕ в течение 10-15 мин, затем в дозе 100000 МЕ/час в течение 24-72 часов
Консервативное лечение. Тромболитические средства. Стрептокиназа. Альтеплаза. Проурокиназа.
Федерации анестезиологов и реаниматологов. Интенсивная терапия. Национальное руководство. / под ред. Б.Р. Гельфанд, А.И. Салтанов - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009, Том I. Глава 5. 5.5. ТЭЛА и хроническая постэмболическая легочная гипертензия. Дифференциалная диагностика. - проурокиназу 2млн МЕ внутривенно болюсно, затем 6млн МЕ в течение 60 минут
Консервативное лечение. Тромболитические средства. Стрептокиназа. Альтеплаза. Проурокиназа.
Федерации анестезиологов и реаниматологов. Интенсивная терапия. Национальное руководство. / под ред. Б.Р. Гельфанд, А.И. Салтанов - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009, Том I. Глава 5. 5.5. ТЭЛА и хроническая постэмболическая легочная гипертензия. Дифференциалная диагностика.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: добутамин; левосимендан; сбалансированные кристаллоиды; допамин
- добутамин
Восстанавливают объем внеклеточной жидкости путем внутривенного введения сбалансированных солевых растворов. Применение инотропных средств при снижении насосной функции сердца.
Федерации анестезиологов и реаниматологов. Интенсивная терапия. Национальное руководство. / под ред. Б.Р. Гельфанд, А.И. Салтанов - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009, Том I. Раздел 1.3. Нарушения метаболизма, водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. - левосимендан
Восстанавливают объем внеклеточной жидкости путем внутривенного введения сбалансированных солевых растворов. Применение инотропных средств при снижении насосной функции сердца.
Федерации анестезиологов и реаниматологов. Интенсивная терапия. Национальное руководство. / под ред. Б.Р. Гельфанд, А.И. Салтанов - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009, Том I. Раздел 1.3. Нарушения метаболизма, водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. - сбалансированные кристаллоиды
Восстанавливают объем внеклеточной жидкости путем внутривенного введения сбалансированных солевых растворов. Применение инотропных средств при снижении насосной функции сердца.
Федерации анестезиологов и реаниматологов. Интенсивная терапия. Национальное руководство. / под ред. Б.Р. Гельфанд, А.И. Салтанов - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009, Том I. Раздел 1.3. Нарушения метаболизма, водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния. - допамин
Восстанавливают объем внеклеточной жидкости путем внутривенного введения сбалансированных солевых растворов. Применение инотропных средств при снижении насосной функции сердца.
Федерации анестезиологов и реаниматологов. Интенсивная терапия. Национальное руководство. / под ред. Б.Р. Гельфанд, А.И. Салтанов - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009, Том I. Раздел 1.3. Нарушения метаболизма, водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирургическая эмболэктомия
- хирургическая эмболэктомия
Эмболэктомия показана в крайне тяжелых случаях (при серьезных расстройствах гемодинамики, развитии ОСН, массивном поражении легочных артерий и неэффективности тромболитической терапии).
Федерации анестезиологов и реаниматологов. Интенсивная терапия. Национальное руководство. / под ред. Б.Р. Гельфанд, А.И. Салтанов - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009, Том I. Глава 5. 5.5. ТЭЛА и хроническая постэмболическая легочная гипертензия. Лечение.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продолжить минимум в течение 6 месяцев
- продолжить минимум в течение 6 месяцев
Всем больным, перенесшим ТЭЛА, назначают антикоагулянты на срок не менее 6 месяцев.
Федерации анестезиологов и реаниматологов. Интенсивная терапия. Национальное руководство. / под ред. Б.Р. Гельфанд, А.И. Салтанов - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009, Том I. Глава 5. 5.5. ТЭЛА и хроническая постэмболическая легочная гипертензия. Вторичная профилактика.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 30-40
- 30-40
Суточная физиологическая потребность в воде взрослых пациентов составляет 30 – 40 мл/кг массы.
Принципы периоперационной инфузионной терапии взрослых пациентов. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018
(1)
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Принципы периоперационной инфузионной терапии взрослых пациентов», 2018 год. Рекомендация 1.3.
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)