Аллергология и иммунология - кейс 55 — задача № 55
Родители подростка 11 лет обратилась к врачу – аллергологу-иммунологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Родители подростка 11 лет обратилась к врачу – аллергологу-иммунологу.
Жалобы
* Кашель.
* Эпизоды затрудненного дыхания.
* Непереносимость физической нагрузки.
Анамнез заболевания
* С 1 года до 3 лет беспокоили рецидивирующие бронхообструктивные синдромы (1-2 раза в месяц), купирующиеся ингаляциями с глюкокортикостероидами и бронхолитиками короткого действия через небулайзер.
* С 3 до 6 лет получал в терапию Салметерол + Флутиказон 25/125 мкг по 1 ингаляции 2 раза в день, а также Монтелукаст 4 мг 1 таблетка 1 раз на ночь. На фоне проводимой в течение 2 лет отмечалось улучшение, в последующем количество эпизодов бронхообструкции вновь увеличилось.
* С 6 лет по настоящее время получает терапию Салметерол + Флутиказон 50/250 мкг по 1 ингаляции 2 раза в день; Флутиказон 125 мкг 1 ингаляция в 1 раз в день. В течение последних 6 месяцев в терапию добавлен Монтелукаст 5 мг 1 таблетка 1 раз на ночь.
* На фоне проводимого лечения ежемесячно беспокоят эпизоды бронхообструкции, одышка, кашель.
Данные симптомы провоцируются физической нагрузкой, эмоциональным возбуждением, присоединением острых респираторных вирусных инфекций, сменой погоды.
Анамнез жизни
* Ребенок от 1 беременности, 1 оперативных родов в срок.
* До года отмечались высыпания на коже тела, проводилась терапия антигистаминными препаратами, топическими глюкокортикостероидами, эмолентами.
* Профилактические прививки проведены по индивидуальной схеме.
* Проба Манту с 2 ТЕ ППДЛ - отрицательная.
* Наследственный анамнез – отягощен у матери атопический дерматит, пищевая аллергия.
* Живет в частном доме, имеются следы плесени на кухне.
Объективный статус
* Температура тела 36,7°С. Активный, аппетит сохранен.
* Кожные покровы умеренно сухие, чистые от сыпи.
* Дыхание через нос свободное, без отделяемого.
* Зев розовый, миндалины чистые.
* Отмечается сухой кашель.
* При аускультации легких: дыхание жесткое, равномерно проводится во все отделы, выслушиваются сухие свистящие хрипы с 2 сторон.
Результаты лабораторного метода обследования
Уровень специфических антител класса IgE
| *Тест* | *Результат* | *Ед. измерения* | *Должные значения* |
| Смесь клещей домашней пыли | >100 | kUA/l | 0 - 0,34 |
| Cмесь грибковых аллергенов | 0,59 (I) | kUA/l | 0 - 0,34 |
| Смесь аллергенов пыльцы злаковых трав | 0,07 | kUA/l | 0 - 0,34 |
| Смесь аллергенов пыльцы сорных трав | 0,02 | kUA/l | 0 - 0,34 |
| Cмесь эпидермальных аллергенов | 0,02 | kUA/l | 0 - 0,34 |
Уровень антител класса IgM
| *Тест* | *Результат* | *Ед. измерения* | *Должные значения* |
| IgM | 0,53 | г/л | 0,24-2,1 |
Результаты инструментальных методов обследования
Функция внешнего дыхания
| *Наименование* | *Значения* |
| ФЖЕЛ (%Д) | 80 |
| ОФВ1 (%Д) | 78 |
| ОФВ1/ФЖЕЛ (%Д) | 97 |
| ПСВ (%Д) | 95 |
| МОС25 (%Д) | 65 |
| МОС50 (%Д) | 47 |
| МОС75 (%Д) | 42 |
Рентгенография грудной клетки
Усиление легочного рисунка. Инфильтративных изменений нет.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое персистирующее течение, неконтролируемая, обострение
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: уровня специфических антител класса IgE
- уровня специфических антител класса IgE
Исключать атопию рекомендуется у всех пациентов при наличии подозрения на диагноз астмы.
(уровень доказательности - D)
Комментарии: выявление специфической аллергической сенсибилизации может подтвердить диагноз, определить триггеры, воздействие которых следует ограничить; кроме того, оно имеет прогностическую ценность при определении персистенции. Могут быть использованы как методы in vivo (кожное тестирование с аллергенами), так и in vitro определение титра специфических IgE (sIgE).
Клинические рекомендации Бронхиальная астма у детей
МКБ 10: J45/ J46
Год утверждения: 2019
Профессиональные ассоциации:
* Союз педиатров России
* Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов
Клинические рекомендации. Бронхиальная астма, 2021г.
стр. 12, раздел 2.3. Лабораторная диагностика
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ImmunoCAP
- ImmunoCAP
Наиболее признанной аналитической тест-системой в области лабораторной диагностики аллергии в настоящее время является UniCAP Systems, который реализуется на базе анализаторов ImmunoCAP. Данный метод обладает высокой чувствительностью, специфичностью и воспроизводимостью.
Клинические рекомендации Союза педиатров России
Пищевая аллергия
МКБ 10: L20.8/L27.2/ К52.2 /T78.1
Год утверждения (частота пересмотра): 2018 (пересмотр каждые 3 года)
(Сила рекомендаций – I-III; достоверность доказательств – А-С)
стр. 13, раздел 2.3. Лабораторная диагностика
Клинические рекомендации Союза педиатров России. Пищевая аллергия, 2018 г.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгенография грудной клетки; функция внешнего дыхания
- рентгенография грудной клетки
Для исключения альтернативных диагнозов рекомендовано проведение лучевого исследования (рентгенографии грудной клетки или компьютерной томографии органов грудной полости).
(уровень доказательности - D)
Комментарии: при подозрении на врожденные аномалии, хронический инфекционный процесс, инородное тело и др.
Клинические рекомендации
Бронхиальная астма у детей
МКБ 10: J45/ J46
Год утверждения: 2019
Профессиональные ассоциации:
* Союз педиатров России
* Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов
Клинические рекомендации. Бронхиальная астма, 2021г.
стр. 15, раздел 2.4. Инструментальная диагностика - функция внешнего дыхания
Показатели функции внешнего дыхания рекомендовано использовать как для диагностики, так и для мониторинга астмы.
(уровень доказательности - D)
Комментарии: важно помнить, что нормальные результаты не исключают диагноза астмы, особенно в случае интермиттирующей формы или при легком течении. Кроме того, значения показателей ФВД могут не иметь прямой корреляции с выраженностью симптомов астмы. Определение показателей при наличии симптомов может повысить чувствительность диагностического теста.
Клинические рекомендации
Бронхиальная астма у детей
МКБ 10: J45/ J46
Год утверждения: 2019
Профессиональные ассоциации:
* Союз педиатров России
* Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов
Клинические рекомендации. Бронхиальная астма, 2021г.
стр. 13, раздел 2.4. Инструментальная диагностика
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое персистирующее течение, неконтролируемая, обострение
- Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое персистирующее течение, неконтролируемая, обострение
На основании данных анамнеза (отягощённая наследственность по аллергическим заболеваниям; проявления пищевой аллергии до года; с 1 года жизни рецидивирующие бронхообструктивные синдромы на фоне физической нагрузки, эмоционального возбуждения, острых респираторных вирусных инфекций, перемены погоды; частичный положительный эффект на фоне высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов в комбинации с бронхолитиками длительного действия, антилейкотриеновыми препаратами); данных физикального осмотра (жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы с 2 сторон при аускультации легких); данных лабораторных исследований (6 класс сенсибилизации к аллергенам смеси домашней пыли; 1 класс к смеси грибковых аллергенов); данных инструментальных исследований (выраженные нарушения проходимости преимущественно периферических бронхов по данным функции внешнего дыхания; усиление легочного рисунка по данным рентгенографии грудной клетки) можно поставить диагноз: Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое персистирующее течение, неконтролируемая, обострение
Клинические рекомендации Бронхиальная астма у детей
МКБ 10: J45/ J46
Год утверждения: 2019
Профессиональные ассоциации:
* Союз педиатров России
* Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов
Клинические рекомендации. Бронхиальная астма, 2021г.
стр. 11, раздел 1.6. Примеры диагнозов
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ограничение воздействия аллергенов
- ограничение воздействия аллергенов
Рекомендовано ограничение воздействия аллергенов внутри помещений (пылевые клещи, домашние питомцы, тараканы и плесневые грибы), так как они считаются основными триггерами и являются целью специфических вмешательств (уровень доказательности B–D, в зависимости от аллергена и процедуры).
Клинические рекомендации
Бронхиальная астма у детей
МКБ 10: J45/ J46
Год утверждения: 2019
Профессиональные ассоциации:
* Союз педиатров России
* Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов
Клинические рекомендации. Бронхиальная астма, 2021г.
стр. 22, раздел 3.1. Лечение бронхиальной астмы вне обострения
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: омализумаб
- омализумаб
Омализумаб (антитела к IgE) рекомендован как дополнительная терапия детям старше 6 лет с аллергической персистирующей астмой среднетяжелого и тяжелого течения, плохо контролируемой другими препаратами.
Комментарии: препарат значительно облегчает симптомы и снижает
количество обострений, улучшает качество жизни и, в меньшей степени, легочную функцию.
Клинические рекомендации
Бронхиальная астма у детей
МКБ 10: J45/ J46
Год утверждения: 2019
Профессиональные ассоциации:
* Союз педиатров России
* Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов
Клинические рекомендации. Бронхиальная астма, 2021г.
стр. 21, раздел 3. Лечение
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: веса
- веса
Омализумаб (антитела к IgE) рекомендован как дополнительная терапия детям старше 6 лет с аллергической персистирующей астмой среднетяжелого и тяжелого течения, плохо контролируемой другими препаратами.
Расчет дозы препарата осуществляется на основании исходного уровня IgE и веса пациента.
Комментарии: препарат значительно облегчает симптомы и снижает количество обострений, улучшает качество жизни и, в меньшей степени, легочную функцию
Клинические рекомендации Бронхиальная астма у детей
МКБ 10: J45/ J46
Год утверждения: 2019
Профессиональные ассоциации:
* Союз педиатров России
* Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов
Клинические рекомендации. Бронхиальная астма, 2021г.
стр. 21, раздел 3. Лечение
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ингаляционные коротко действующие β2-агонисты
- ингаляционные коротко действующие β2-агонисты
Применение ингаляционных КДБА, чаще всего сальбутамола в качестве препаратов скорой помощи первой линии единогласно рекомендуется детям всех возрастов [6,7,9,11,13,21, 22–24].
Клинические рекомендации
Бронхиальная астма у детей
МКБ 10: J45/ J46
Год утверждения: 2019
Профессиональные ассоциации:
* Союз педиатров России
* Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов
Клинические рекомендации. Бронхиальная астма, 2021г.
стр. 17, раздел 3. Лечение
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 40
- 40
Рекомендованная доза преднизолона, составляет 1–2 мг/кг/сут,
до 40 мг у детей в возрасте 6 - 11 лет
(уровень доказательности - В)
Клинические рекомендации
Бронхиальная астма у детей
МКБ 10: J45/ J46
Год утверждения: 2019
Профессиональные ассоциации:
* Союз педиатров России
* Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов
Клинические рекомендации. Бронхиальная астма, 2021г.
стр. 32, раздел 3.2. Лечение обострения бронхиальной астмы
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1-3
- 1-3
Показания к госпитализации: неэффективность лечения в течение 1—3 ч на догоспитальном этапе
Клинические рекомендации
Бронхиальная астма у детей
МКБ 10: J45/ J46
Год утверждения: 2019
Профессиональные ассоциации:
* Союз педиатров России
* Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов
Клинические рекомендации. Бронхиальная астма, 2021г.
стр. 28, раздел 3.2. Лечение обострения бронхиальной астмы
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: удвоение низкой дозы ингаляционного глюкокортикостероидного препарата
- удвоение низкой дозы ингаляционного глюкокортикостероидного препарата
3 ступень терапии у детей 5 лет и младше:
2 х низкие дозы ИГКС
Клинические рекомендации
Бронхиальная астма у детей
МКБ 10: J45/ J46
Год утверждения: 2019
Профессиональные ассоциации:
* Союз педиатров России
* Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов
Клинические рекомендации. Бронхиальная астма, 2021г.
стр. 68, Приложение Г4. Ступенчатая терапия астмы у детей 5 лет и младше
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 2-4
- 2-4
Лечение обострения БА легкой и среднетяжелой степени (ПСВ>50%)
Рекомендовано экстренно начать ингаляционную терапию с 2—4 доз короткодействующего β2-агониста (сальбутамолаж) с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора со спейсером или небулайзера .
(уровень доказательности - А)
Клинические рекомендации
Бронхиальная астма у детей
МКБ 10: J45/ J46
Год утверждения: 2019
Профессиональные ассоциации:
* Союз педиатров России
* Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов
Клинические рекомендации. Бронхиальная астма, 2021г.
стр. 30, раздел 3.2. Лечение обострения бронхиальной астмы
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)