Акушерство и гинекология - кейс 161 — задача № 161
Пациентка 46 лет обратилась на прием к гинекологу.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 46 лет обратилась на прием к гинекологу.
Жалобы
Жалобы на приливы жара до 15-20 раз в сутки, сопровождающиеся потливостью, нарушения сна, ознобы по ночам, раздражительность, плаксивость, тревогу.
Анамнез заболевания
1,5 месяца назад перенесла оперативное вмешательство в объеме экстирпации матки с придатками, коагуляции очагов эндометриоза по поводу диффузно-узловой формы аденомиоза, распространенной формы генитального эндометриоза. Данные гистологического заключения: участки миометрия с эндометриоидными гетеротопиями, участки гиперплазированных гладкомышечных клеток, с признаками деградации соединительной ткани между миометрием и эндометриоидными гетеротопиями, Фрагмент толстой кишки с гипертрофией мышечных волокон и наличием эндометриоидных гетеротопий. Фрагменты стенки кисты правого яичника с очагами эндометриоза с гемосидерозом. Фрагменты фиброзной ткани ретроцервикального пространства с единичными эндометриоидными гетеротопиями, с очагами склероза.
Пациентка самостоятельно принимала препарат, содержащий аминокислоту бетта-аланин, без эффекта.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания: хронический бронхит, хронический гастродуоденит; хронический аутоиммунный тиреоидит.
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имела;
* аллергических реакций не было;
* мама- хронический калькулезный холецистит, лапароскопическая холецистэктомия в возрасте 43 лет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 160 см, масса тела 57 кг. ИМТ 22. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 15 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 76 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги.
Гинекологический статус
Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Слизистая влагалища розовая. Влагалище заканчивается слепо. Шейка матки, тело матки, придатки слева и справа удалены оперативно. Область их при пальпации безболезненна. Отмечается чувствительность при пальпации в ретроцервикальной области. Своды свободны. Патологических образований в области малого таза на момент осмотра не выявлено. Выделения скудные, светлые.
Результаты обследования
ТТГ
Тиреотропный гормон 1,8 мМЕ/л (N 0,4 - 3,5 мМЕ/л)
Эстрадиол
Эстрадиол менее 37 пмоль/л (N Фолликулинова фаза (I) 150 - 450 пмоль/л, Лютеиновая фаза (II) 280 - 740 пмоль/л)
Результаты инструментального метода обследования
Маммография
Протокол исследования: при проведении маммографии обеих молочных желез в двух проекциях справа кожа и сосок не изменены. Премаммарное пространство свободно. Плотность по ACR В. Структура представлена жировой и железистой тканью. Аксилярная зона свободна. Слева кожа и сосок не изменены. Премаммарное пространство свободно. Плотность по ACR В. Структура представлена жировой и железистой тканью. Аксилярная зона свободна.
*Заключение*: данных за патологию молочных желез не получено. Bi-RADS:1
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Постовариоэктомический синдром
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ТТГ
- ТТГ
В данном случае у пациентки с хроническим аутоиммунным тиреоидитом рекомендуется обследование функции щитовидной железы.
Рекомендуется проводить гормональное обследование: уровень ТТГ в крови для дифференциальной диагностики заболеваний щитовидной железы.
Сухих Г.Т., Сметник В.П., Юренева С.В., Ермакова Е.И., Чернуха Г.Е.,О.В.Якушевская. Менопауза и климактерическое состояние у женщин. Клинические рекомендации. 2016 г. раздел 2.2 Лабораторная диагностика, с.10
Клинические рекомендации Минздрава России. Менопауза и климактерическое состояние у женщины. 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: маммография
- маммография
Обязательное общее обследование у женщин с овариоэктомией: обследование молочных желез- пальпация, УЗИ, маммография (после 40 лет ежегодная).
Национальное руководство. Гинекология. — 2-е изд., перераб. и доп. Под ред. Савельевой Г. М. , Г. Т. Сухих, В. Н. Серова. Гэотар-Медиа, 2020г. Глава 9.6, с 236-241.
Рекомендуется перед назначением МГТ проведение комплексного обследования для выявления риска возможных побочных эффектов, которое включает обследование молочных желез: осмотр, пальпация, маммография в 2 проекциях в 35–40 лет каждые 2 года, при неблагоприятном анамнезе и после 50 лет — ежегодно
Сухих Г.Т., Сметник В.П., Юренева С.В., Ермакова Е.И., Чернуха Г.Е.,О.В.Якушевская. Менопауза и климактерическое состояние у женщин. Клинические рекомендации. 2016 г. раздел 3.1. Гормональное лечение, с.14
Клинические рекомендации Минздрава России. Менопауза и климактерическое состояние у женщины. 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ятрогенной
- ятрогенной
Менопауза называется искусственной, (ятрогенной, хирургической), если она наступила в результате двусторонней овариоэктомии
Сухих Г.Т., Сметник В.П., Юренева С.В., Ермакова Е.И., Чернуха Г.Е.,О.В.Якушевская. Менопауза и климактерическое состояние у женщин. Клинические рекомендации. 2016 г. раздел 1.5. Классификация, с.8
Клинические рекомендации Минздрава России. Менопауза и климактерическое состояние у женщины. 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Постовариоэктомический синдром
- Постовариоэктомический синдром
Синдром после тотальной овариоэктомии развивается у пациенток после тотальной овариоэктомии, проявляется нейровегетативными, психоэмоциональными и обменно-эндокринными нарушениями. Диагностика основывается на данных анамнеза (оперативное вмешательство), появлении вегетативно-сосудистых и нейропсихических нарушений, появляющихся в течение первых недель (месяцев) после оперативного вмешательства и отсутствовавших до операции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Менопауза и климактерическое состояние у женщины. 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: менопаузальную гормональную терапию
- менопаузальную гормональную терапию
Менопаузальная гормональная терапия (Заместительная терапия) препаратами гормонов является наиболее патогенетически обоснованной. Заместительная терапия эстрогенами (ЗГТ, этот термин более, чем менопаузальная гормонотерапия (МГТ) подходит для молодых женщин) снижает риск развития остеопороза и переломов…, глаукомы, расстройств настроения и сексуальной дисфункции.
Национальное руководство. Гинекология. — 2-е изд., перераб. и доп. Под ред. Савельевой Г. М. , Г. Т. Сухих, В. Н. Серова. Гэотар-Медиа, 2020г. Глава 9.6, с 236-241.
Абсолютным показанием для назначения МГТ является двусторонняя овариоэктомия
Сухих Г.Т., Сметник В.П., Юренева С.В., Ермакова Е.И., Чернуха Г.Е.,О.В.Якушевская. Менопауза и климактерическое состояние у женщин. Клинические рекомендации. 2016 г. раздел 3.1. Гормональное лечение, с.13
Клинические рекомендации Минздрава России. Менопауза и климактерическое состояние у женщины. 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: непрерывный режим комбинированной ЗГТ
- непрерывный режим комбинированной ЗГТ
Рекомендовано при необходимости назначения МГТ у женщин с эндометриозом в анамнезе применение непрерывного комбинированного режима терапии или тиболона вне независимости от того, была ли произведена гистерэктомия или нет. Это позволяет снизить риск рецидива заболевания.
Монотерапия эстрогенами для купирования вазомоторных симптомов может способствовать реактивации очагов эндометриоза или появления заболевания denovo.
Сухих Г.Т., Сметник В.П., Юренева С.В., Ермакова Е.И., Чернуха Г.Е.,О.В.Якушевская. Менопауза и климактерическое состояние у женщин. Клинические рекомендации. 2016 г. раздел 6.3. МГТ и эндометриоз, с.27
Клинические рекомендации Минздрава России. Менопауза и климактерическое состояние у женщины. 2021г.
(1)
При оперативном вмешательстве по поводу распространенных форм эндометриоза, даже при отсутствии матки, назначают препараты, содержащие эстрогены и гестагены, так как невозможно полностью быть уверенным в отсутствии очагов эндометриоза.
Национальное руководство. Гинекология. — 2-е изд., перераб. и доп. Под ред. Савельевой Г. М. , Г. Т. Сухих, В. Н. Серова. Гэотар-Медиа, 2020г. Глава 9.6, с 236-241.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: липидограмму
- липидограмму
Рекомендуется перед назначением МГТ проведение комплексного обследования для выявления риска возможных побочных эффектов, которое включает липидограмму (уровень общего холестерина крови, ЛПНП-ХС, ЛПВП-ХС)
Сухих Г.Т., Сметник В.П., Юренева С.В., Ермакова Е.И., Чернуха Г.Е.,О.В.Якушевская. Менопауза и климактерическое состояние у женщин. Клинические рекомендации. 2016 г. раздел 3.1. Гормональное лечение, с.14
Клинические рекомендации Минздрава России. Менопауза и климактерическое состояние у женщины. 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансдермальный
- трансдермальный
Рекомендовано отдавать предпочтение трансдермальному пути введения эстрогенов при болезнях желудочно-кишечного тракта (с нарушенной всасываемости в желудочно-кишечном тракте); повышенном риске образования камней в желчных путях, ожирении.
Сухих Г.Т., Сметник В.П., Юренева С.В., Ермакова Е.И., Чернуха Г.Е.,О.В.Якушевская. Менопауза и климактерическое состояние у женщин. Клинические рекомендации. 2016 г. раздел 3.1.1. Режимы и характеристики МГТ, с.17
Клинические рекомендации Минздрава России. Менопауза и климактерическое состояние у женщины. 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: индексу Купермана
- индексу Купермана
Выраженность степени тяжести нейровегетативных и психоэмоциональных симптомов оценивают по менопаузальному индексу Купермана или по шкале Грина.
Национальное руководство. Гинекология. — 2-е изд., перераб. и доп. Под ред. Савельевой Г. М. , Г. Т. Сухих, В. Н. Серова. Гэотар-Медиа, 2020г. Глава 9.6, с 236-241.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5-7 лет
- 5-7 лет
Дискуссионным остается вопрос об оптимальной длительности проводимой терапии. Считается, что после овариоэктомии минимальный срок назначения ЗГТ составляет 5-7 лет.
Клинические рекомендации Минздрава России. Менопауза и климактерическое состояние у женщины. 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: витамина Д
- витамина Д
Овариоэктомия является существенным фактором риска развития остеопороза. За первые 5 лет после операции женщина может потерять до 25-25% костной массы. Риск переломов удваивается при снижении костной массы на каждые 10%.
Клинические рекомендации Минздрава России. Менопауза и климактерическое состояние у женщины. 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изменения толерантности к глюкозе
- изменения толерантности к глюкозе
На фоне дефицита эстрогенов после овариоэктомии может изменяться толерантность к глюкозе и развиваться инсулинорезистентность.
Клинические рекомендации Минздрава России. Менопауза и климактерическое состояние у женщины. 2021г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)