Акушерство и гинекология - кейс 160 — задача № 160
Пациентка 29 лет обратилась на прием к врачу акушер-гинекологу
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка 29 лет обратилась на прием к врачу акушер-гинекологу
Жалобы
На отсутствие беременности в течении четырех лет при регулярной половой жизни в браке, задержки менструаций до 60 дней, значительное увеличение массы тела после начала половой жизни.
Анамнез заболевания
Впервые обратилась на прием к врачу акушеру-гинекологу год назад с жалобами на отсутствие беременности при регулярной половой жизни в браке в течение трех лет. С началом половой жизни отмечает увеличение массы тела, поправилась на 15 кг.
Анамнез жизни
* родилась доношенной в семье молодых родителей. Масса при рождении 3500 гр. Росла и развивалась по возрасту;
* туберкулез, гепатиты, ВИЧ, венерические заболевания отрицает;
* травмы, операции отрицает;
* лекарственную непереносимость отрицает;
* гемотрансфузии не проводились;
* наследственность: у матери СД 2 типа;
* хронические заболевания: хронический тонзиллит, ремиссия; хронический панкреатит, ремиссия;
* менструальная функция: менархе с 13 лет, установились сразу. Длительность менструального цикла 45-60 дней, продолжительность 7 дней, умеренные, безболезненные. Последние менструации с 13.05. по 18.05 этого года;
* половая жизнь с 19 лет;
* брак 1, зарегистрированный. Беременностей не было.
* Муж обследован, здоров. Спермограмму обследован 10 дней назад –нормозооспермия.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Масса тела – 101,5 кг, рост – 164 см. ИМТ -37,7. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски и нормальной влажности. Отмечается рост терминальных волос по белой линии живота, в области подбородка, верхней губы. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 78 в 1 мин, АД 135/80 мм рт. ст.
Живот мягкий, безболезненный, не вздут. Стул в норме. Диурез достаточный.
Влагалищное исследование.
Осмотр шейки матки в зеркалах: Слизистые влагалища и шейки матки не изменены. Шейка матки коническая, наружный зев округлый. Выделения слизистые, умеренные. Бимануальное влагалищное исследование: шейка матки цилиндрической формы, плотная, длиной 2,0 см. Тело матки плотное, подвижное, обычных размеров, безболезненное. Яичники несколько увеличены в размерах до 4,0 х 4,5 см, тугоэластической консистенции, подвижные, безболезненные Своды свободные. Патологических образований в малом тазу нет.
Результаты
Оценка гирсутизма по Шкале Ферримана-Галлвея (шкала Ф-Г).
*Заключение:* Умеренная степень гирсутизма - 16 баллов по модифицированной шкале Ферримана-Галлвея
Оценка наличия нигроидного акантоза
*Заключение:* Наличие нигроидного акантоза у пациентки.
Измерение роста и веса пациентки с вычислением индекса массы тела (ИМТ)
ИМТ = 37,7 кг/м2
(норма ИМТ до 24 кг/м2 ; ИМТ 34-40 кг/м2 - ожирение 2 степени)
Измерение окружности талии (ОТ) сантиметровой лентой
101 см (норма для женщин европеоидная расы - до 88 см, для азиатской расы - 80 см )
Оценка наличия, локализации и распространенности угревых высыпаний
Угри обыкновенные
(Исследование не имеет диагностического значения в данной клинической ситуации)
Результаты лабораторных методов обследования
Свободный тестостерон в сыворотке крови
Тестостерон свободный – 7,8 пг/мл (N=0,1-6,3 пг/мл)
Двухчасовой пероральный глюкозотолерантный тест
Глюкоза венозной плазмы натощак = 6,8 ммоль/л (N=4,1-6,1 ммоль/л)
Через 2 часа после приема 75 г глюкозы = 7,8 ммоль/л л (норма до 7,8 ммоль/л)
Результаты инструментального метода обследования
Трансвагинальное ультразвуковое обследование
*Заключение:* Вид исследования – трансабдоминальный и трансвагинальный.
Матка в срединном положении, отклонена кпереди.
Контуры матки чёткие, ровные.
Размеры матки 49,2×51,2×57,4 мм, структура однородная.
М-Эхо 5,2 мм.
Правый яичник 43×32×38 мм, фолликулов более 14 в срезе, размером 2-4 мм.
Левый яичник 38×35×40 мм, фолликулов более 15 в срезе, размером 3-4 мм.
Свободной жидкости в области малого таза не визуализируется.
Поликистозные яичники
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Ожирение II степени. Женское бесплодие связанное с изолированной гонадотропной недостаточностью
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: оценить гирсутизм по Шкале Ферримана-Галлвея (шкала Ф-Г).; измерить окружность талии (ОТ) сантиметровой лентой; измерить рост и вес пациентки с вычислением индекса массы тела (ИМТ); оценить наличие черного акантоза
- оценить гирсутизм по Шкале Ферримана-Галлвея (шкала Ф-Г).
Распространенность гирсутизма при классическом синдроме поликистоза яичников (СПКЯ) достигает 75%. Рекомендуется проведение оценки гирсутизма по Шкале Ферримана-Галлвея (шкала Ф-Г). Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Синдром поликистоза яичников, 2021 - Раздел 2.1. Физикальное обследование.
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром поликистозных яичников, 2021г.
(1) - измерить окружность талии (ОТ) сантиметровой лентой
Рекомендуется проводить измерения роста и веса с вычислением ИМТ у пациенток с СПКЯ; для определения типа ожирения рекомендуется измерение окружности талии (ОТ). Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Синдром поликистоза яичников, 2021 - Раздел 2.7.Диагностика метаболического синдрома.
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром поликистозных яичников, 2021г.
(1) - измерить рост и вес пациентки с вычислением индекса массы тела (ИМТ)
Рекомендуется проводить измерения роста и веса с вычислением ИМТ у пациенток с СПКЯ для определения степени ожирения
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Синдром поликистоза яичников, 2021 - Раздел 2.1. Физикальное обследование.
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром поликистозных яичников, 2021г.
(1) - оценить наличие черного акантоза
К клиническим маркерам инсулинорезистентности относится нигроидный акантоз (папиллярно-пигментная дистрофия кожи в виде локализованных участков бурой гиперпигментации в области кожных складок, чаще шеи, подмышечных впадин, паховой области, которые гистологически характеризуются гиперкератозом и папилломатозом). Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Синдром поликистоза яичников, 2021 - Раздел 2.6. Диагностика инсулинорезистентности.
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром поликистозных яичников, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: свободного тестостерона в сыворотке крови; двухчасового перорального глюкозотолерантного теста
- свободного тестостерона в сыворотке крови
Наиболее полезным для диагностики гиперандрогенемии при СПКЯ и последующего наблюдения пациентов является вычисление свободной фракции тестостерона на основании тестостерона, определенного с помощью высококачественных методов (LS-MS, GS-MS, РИА). Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Синдром поликистоза яичников, 2021 - Раздел 2.2.Лабораторная диагностика.
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром поликистозных яичников, 2021г.
(1)
(2) - двухчасового перорального глюкозотолерантного теста
На первом этапе обследования по поводу метаболического синдрома рекомендуется провести исследование уровня глюкозы натощак, а затем проводить глюкозотолерантный тест. Если нет возможности проведения глюкозотолерантного теста нет, для скрининга нарушений углеводного обмена у женщин с метаболическим синдромом на фоне синдрома поликистозных яичников рекомендуется определение гликозилированного гемоглобина. Уровень убедительностирекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Синдром поликистоза яичников, 2021 - Раздел 2.2.Лабораторная диагностика.
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром поликистозных яичников, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансвагинальное ультразвуковое
- трансвагинальное ультразвуковое
Необходимыми критериями диагностики поликистозных яичников, как причины метаболического синдрома, является наличие в яичнике 12 и более фолликулов, имеющих диаметр 2-9 мм и/или увеличение овариального объема более 10 мл. Увеличение овариального объема считается более надежным критерием диагностики синдрома поликистозных яичников, чем количество фолликулов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Синдром поликистоза яичников, 2021 - Раздел 2.3.Инструментаьлная диагностика.
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром поликистозных яичников, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Изолированной гонадотропной недостаточностью
- Изолированной гонадотропной недостаточностью
Гиперандрогенемия клиническая или биохимическая. Олиго - и/или ановуляция – нарушение менструального цикла по типу опсоменореи (45-60 дней). Поликистозная морфология яичников по данным УЗИ. Два из трех критериев при исключении другой патологии со спецификацией клинических фенотипов СПКЯ. Критерии NIH 2012г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Синдром поликистоза яичников, 2021 - Раздел 1.5. Классификация.
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром поликистозных яичников, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 88
- 88
В норме окружность талии у женщин европеоидной расы не должна превышать 88 см, а для женщин азиатского происхождения этот показатель должен быть не выше 80 см.
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром поликистозных яичников, 2021г.
(1)
Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний (национальные клинические рекомендации). Российское кардиологическое общество, 2017г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: второй
- второй
Классификация ожирения: ИМТ 35-39,9 кг/м2 – ожирение 2 степени.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний (национальные клинические рекомендации), 2017. – Раздел: Определение и классификация. - с. 8.
Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний (национальные клинические рекомендации). Российское кардиологическое общество, 2017г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: увеличения окружности талии
- увеличения окружности талии
Рекомендуется использовать для диагностики метаболического синдрома (МС) у женщин следующие критерии:
* увеличение ОТ (отличается в различных популяциях);
* триглицериды (ТГ) ≥ 1,7 ммоль/л (≥ 150 мг/дл) или прием препаратов для лечения данного нарушения;
* липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) <1,3 ммоль/л (<50 мг/дл)
* Артериальное давление (АД): систолическое АД (САД) ≥ 130 мм рт.ст. или диастолическое АД (ДАД) ≥ 85 мм рт.ст. или лечение ранее диагностированной АГ;
* глюкоза плазмы натощак ≥5,6 ммоль/л (≥100 мг/дл).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Синдром поликистоза яичников, 2021 - Раздел 2.7.Диагностика метаболического синдрома.
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром поликистозных яичников, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кломифена цитрат
- кломифена цитрат
Рекомендуется использовать кломифена цитрат в качестве терапии первой линии для лечения ановуляторного бесплодия при синдрома поликистоза яичников. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а).
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром поликистозных яичников, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: терапевтическую модификацию образа жизни
- терапевтическую модификацию образа жизни
Рекомендуется использовать терапевтическую модификацию образа жизни, включающую физические упражнения и диету, для лечения ожирения и избыточной массы тела у пациенток с синдромом поликистоза яичников. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4).
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром поликистозных яичников, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1200–1500
- 1200–1500
Целевое количество ежедневно потребляемых калорий должно рассчитываться индивидуально для каждого пациента путем определения его энергетического баланса по формуле:
Женщины
– 30 лет (0,0621 × вес в кг + 2,0357) × 240 (ккал)
– 60 лет (0,0342 × вес в кг + 3,5377) × 240 (ккал)
>60 лет (0,0377 × вес в кг + 2,7545) × 240 (ккал)
Полученный результат увеличивается на величину суточного расхода энергии в зависимости от уровня физической нагрузки: при минимальной физической нагрузке полученный результат остается без изменения, при среднем уровне физической активности - умножается на коэффициент 1,3; при высоком уровне - на 1,5.
Далее надо уменьшить рассчитанную суточную калорийность на 500 ккал (ИМТ 27-35) и 600-1000 ккал (ИМТ более 35).
Средние цифры калорийности рациона для поддержания энергетического баланса для женщин составляют 1200–1500 ккал/сут.
Диагностика, лечение, профилактика ожирения и ассоциированных с ним заболеваний (национальные клинические рекомендации). Российское кардиологическое общество, 2017г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рекомендуется
- рекомендуется
Рекомендуется использовать метформин для предотвращения СГЯ в качестве адъювантной терапии у женщин с СПКЯ, проходящих лечение с помощью ВРТ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Синдром поликистоза яичников, 2021 -. Раздел 6.1. ВРТ и СПКЯ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром поликистозных яичников, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: комбинированные оральные контрацептивы
- комбинированные оральные контрацептивы
Рекомендуется проводить монотерапию комбинированными гормональными контрацептивами (КГК): КОК, пластырь, ринг – в качестве терапии первой линией при НМЦ, гирсутизме и акне. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Синдром поликистоза яичников. Раздел 3. Консервативное лечение. – с. 22.
Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром поликистозных яичников, 2021г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)