Акушерство и гинекология - кейс 159 — задача № 159
12.03 в 05.00 повторнобеременная 35 лет доставлена в родильный дом бригадой скорой медицинской помощи.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
12.03 в 05.00 повторнобеременная 35 лет доставлена в родильный дом бригадой скорой медицинской помощи.
Жалобы
На внезапно возникшие резкие боли в животе и пояснице, головную боль.
Анамнез заболевания
Вышеописанные жалобы появились 30 минут назад во время отдыха пациентки, в связи с чем она вызвала бригаду скорой медицинской помощи.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания, хронический пиелонефрит. Менархе в 12 лет, менструальная функция не нарушена. Первый день последней менструации 10.07. Гинекологические заболевания: хронический эндометрит, эрозия шейки матки (лечение не проводилось). Средства контрацепции: комбинированные оральные контрацептивы (Логест) в течение 8 лет.
Настоящая беременность третья. +
Первая беременность 12 лет назад завершилась артифициальным абортом на сроке 6-7 недель по желанию пациентки – выполнено выскабливание стенок полости матки, удаление плодного яйца. +
Вторая беременность 3 года назад протекала на фоне преэклампсии умеренно выраженной, завершилась преждевременными самопроизвольными родами на сроке 33-34 недели; родился мальчик массой 2000 г, ростом 43 см, в настоящее время наблюдается неврологом в связи с гипертонусом мышц. Послеродовый период осложнился развитием эндометрита на фоне лохиометры. +
Третья беременность – настоящая, наступила самопроизвольно, протекала на фоне хронической артериальной гипертензии (с максимальным повышением артериального давления до цифр 140/80 мм рт. ст. и протеинурией в клиническом анализе мочи 0,4-0,6 г/л), по поводу чего пациентка принимала Допегит по 250 мг 3 раза в день. 3 недели назад появились отеки голеней, стоп, кистей рук, передней брюшной стенки. 2 дня назад на приеме у врача женской консультации по результатам клинического анализа мочи выявлена протеинурия 0,9 г/л. Общая прибавка массы тела за беременность составила 16 кг.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Рост 167 см. Вес 87 кг. ИМТ = 31,2. Пациентка контактна, адекватна. Кожные покровы бледно-розового цвета, сухие, теплые. Язык не обложен, сухой. Область зева не гиперемирована. Выявлены отеки стоп, голеней, кистей рук, передней брюшной стенки. Пульс 95 ударов в минуту, слабого наполнения. АД 145/90 мм рт. ст. (на правой руке) и 150/100 мм рт. ст. (на левой руке). Температура 36,70С. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. Живот увеличен за счет беременной матки. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Выделения из половых путей светлые, слизистые.
Матка в повышенном тонусе, болезненна при пальпации. Высота стояния дна матки – на 30 см выше лона. Положение плода продольное. Предлежит головка плода, подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, 90 ударов в минуту.
_Per vaginum_: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Влагалище емкое. Шейка матки отклонена кзади, умерено размягчена, укорочена до 2,0-2,5 см, наружный зев пропускает кончик пальца. Через своды влагалища пальпируется предлежащая головка плода, подвижная над входом в малый таз. Мыс не достижим. Экзостозов в малом тазу нет. Воды целы. Выделения из половых путей светлые слизистые.
Результаты обследования
Ультразвуковое исследование органов малого таза
В полости матки определяется один плод в продольном положении головном предлежании. Фетометрия: БПР – 81,6 мм, ОГ – 311 мм, ОЖ – 296 мм, ДБ – 62 мм. Масса плода 2100 г. Развит пропорционально. Размеры плода соответствуют 33 неделям гестационного срока.
Частота сердечных сокращений плода: 90-100 ударов в мин. Плацента расположена по задней стенке матки, толщина её 37 мм, нижний край плаценты расположен на 8 см выше области внутреннего зева. Зрелость плаценты – II. Структурность без особенностей. В нижней трети плаценты определяется участок отслойки размерами 7,4х4,3 см. Количество околоплодных вод – нормальное (ИАЖ = 12). Тонус миометрия повышен.
Кардиотокография для оценки состояния плода
Базальный ритм – 90 ударов в минуту, частота мгновенных осцилляций – 3 в минуту, амплитуда мгновенных осцилляций – 2-5 ударов в минуту, акцелерации – отсутствуют, децелерации отсутствуют.
*Заключение*: 4 балла по шкале Фишера.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: преждевременной отслойки плаценты
- преждевременной отслойки плаценты
*Клинические признаки ПОНРП* (преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты):
Абдоминальный болевой синдром…;
Гипертонус матки вне и во время схватки, болезненность матки при пальпации…;
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях» - Кровотечение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (стр. 135)
Клинические рекомендации (протокол лечения) «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях», 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: кардиотокографию для оценки состояния плода; ультразвуковое исследование органов малого таза
- кардиотокографию для оценки состояния плода
Диагностические мероприятия, консультации смежных врачей-специалистов:
… 4. Оценка состояния плода. КТГ, непрерывная КТГ…
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1) - ультразвуковое исследование органов малого таза
Диагностические мероприятия, консультации смежных врачей-специалистов:
… 2. УЗИ органов малого таза + ЦДК (цветное допплеровское картирование) + допплерометрия…
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: трансфузиолога
- трансфузиолога
Диагностические мероприятия, консультации смежных врачей-специалистов:
12. Консультации врачей-специалистов:
а) врача – трансфузиолога,
б) врача – сердечно-сосудистого хирурга,
в) врача – анестезиолога-реаниматолога.
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях» - Кровотечение при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты (стр. 135)
Клинические рекомендации (протокол лечения) «Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях», 2014 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: родоразрешение в экстренном порядке
- родоразрешение в экстренном порядке
*Показания к экстренному родоразрешению (минуты):*
- кровотечение из родовых путей, подозрение на отслойку плаценты;
- острая гипоксия плода в сроке беременности более 22 недель.
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» - ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА ПРИ ПРЕЭКЛАМПСИИ И ЭКЛАМПСИИ (стр. 96)
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: кесарево сечение в экстренном порядке
- кесарево сечение в экстренном порядке
Объем лечебных мероприятий:
* Кесарево сечение (при живом плоде и отсутствии условий для быстрого родоразрешения, а также при мертвом плоде и массивной кровопотере).
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: преждевременная отслойка плаценты
- преждевременная отслойка плаценты
*Клинические варианты осложнений тяжелой преэклампсии, определяющие неблагоприятный исход:*
- нарушение функции ЦНС в результате кровоизлияния в мозг;
- нарушение дыхательной функции в результате КРДС (катастрофического респираторного дистресс-синдрома), отека легких, пневмонии;
- нарушение функции печени: HELLP-синдром, некроз, подкапсульная гематома;
- все формы синдрома ДВС (явный или неявный);
- острая почечная недостаточность;
- отслойка плаценты, геморрагический шок.
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» - КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ПРЕЭКЛАМПСИИ (стр. 94)
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антенатальная гибель плода
- антенатальная гибель плода
Осложнения ПЭ (преэклампсии): эклампсия; отек, кровоизлияние и отслойка сетчатки; острый жировой гепатоз; HELLP-синдром; острая почечная недостаточность; отек легких; инсульт; отслойка плаценты; антенатальная гибель плода.
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» - ДЕФИНИЦИИ (стр. 89)
Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. Э. К. Айламазяна, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского, Г. М. Савельевой. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 608 с.
Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: матки Кювелера
- матки Кювелера
Объем лечебных мероприятий:
{nbsp}5. При обнаружении матки Кювелера экстирпация матки без придатков…
Приказ Минздрава России от 01.11.2012 N 572н (ред. от 17.01.2014) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" (Зарегистрировано в Минюсте России 02.04.2013 N 27960) – Осложнения родов и родоразрешения
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: консилиумом врачей
- консилиумом врачей
Объем лечебных мероприятий:
…5. При обнаружении матки Кювелера экстирпация матки без придатков (решение консилиума врачей).
Приказ Минздрава России от 01.11.2012 N 572н (ред. от 17.01.2014) "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" (Зарегистрировано в Минюсте России 02.04.2013 N 27960) – Осложнения родов и родоразрешения
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: цефуроксим
- цефуроксим
С точки зрения эффективности и безопасности наиболее приемлемыми для антибиотикопрофилактики препаратами являются цефалоспорины I-II поколения (цефазолин, цефуроксим) и ингибиторзащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, ампициллин/сульбактам).
Пациентам с аллергией на пенициллины или цефалоспорины в качестве альтернативной схемы допустимо предоперационное введение клиндамицина или эритромицина.
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода» - КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ: ПОКАЗАНИЯ, МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ, ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА – Антибиотикопрофилактика при абдоминальном родоразрешении (стр. 40)
Клинические рекомендации (протокол лечения). Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов), 2014.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 20-30
- 20-30
*Частота врачебного осмотра:*
- сразу после операции кесарева сечения;
- каждые 20-30 мин после операции в течение 2 часов;
- каждые 2-3 часа через 2 часа после операции до 6 часов;
- после перевода в послеродовое отделение;
- один раз в день в послеродовом отделении;
- при любых жалобах пациентки, гипертермии, обильных кровянистых выделениях и т.д.
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода» - КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ: ПОКАЗАНИЯ, МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ, ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА (стр. 43)
Клинические рекомендации (протокол лечения). Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов), 2014.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дегидратацией
- дегидратацией
*NB! Температура тела до 380С и лейкоцитоз в течение 24 часов после родоразрешения (в том числе после кесарева сечения) допустимы. Чаще всего причиной является дегидратация, поэтому тактика ведения – обильное питье, инфузионная терапия (по показаниям).*
Клинические рекомендации Акушерство и гинекология (6/2018, том 24) «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода» - КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ: ПОКАЗАНИЯ, МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ, ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА (стр. 43)
Клинические рекомендации (протокол лечения). Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов), 2014.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)