Офтальмология - кейс 247 — задача № 247
Женщина 23 лет обратилась к врачу-офтальмологу поликлиники.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 23 лет обратилась к врачу-офтальмологу поликлиники.
Жалобы
На снижение остроты зрения обоих глаз, появление пятна перед левым глазом.
Анамнез заболевания
Отмечает прогрессирующее снижение остроты зрения обоих глаза в течение последних трех месяцев, резкое снижение зрения левого глаза с появлением пятна перед левым глазом две недели назад без видимой причины. В течение последних четырех месяцев пациентке были проведены три этапа панретинальной лазеркоагуляции сетчатки на обоих глазах.
Анамнез жизни
* наблюдается по поводу инсулиннезависимого сахарного диабета 1 типа в течение более 13 лет, получает соответствующее медикаментозное лечение;
* аллергологический анамнез не отягощен;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* студентка;
* профессиональных вредностей не имела.
Объективный статус
Визометрия OD/OS= 0,3 не корригируется /0,1 не корригируется
Пневмотонометрия OD/OS= 13,4/14,3мм рт. ст. без гипотензивных глазных капель.
OU: придаточный аппарат без особенностей, объем движения глазных яблок полный, при биомикроскопии роговица прозрачная, передняя камера средняя, радужка спокойная, хрусталик оптически прозрачный;
OD: стекловидное тело оптически прозрачное, при офтальмоскопии диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, артерии сетчатки не изменены, вены полнокровны, множественные микроаневризмы, микрогеморрагии, зоны интраретинальных микрососудистых аномалий (ИРМА), неоваскуляризация сетчатки, лазеркоагуляты 2 степени сливного характера во всех квадрантах от периферии до ретроэкваториального пространства;
OS: витреальные и преретинальные геморрагии, недостаточная прозрачность оптических сред, при офтальмоскопии диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, артерии сетчатки не изменены, вены полнокровны, в макулярной зоне фиброз, множественные микроаневризмы, микрогеморрагии, зоны интраретинальных микрососудистых аномалий (ИРМА), неоваскуляризация сетчатки, лазеркоагуляты 2 степени сливного характера во всех квадрантах, за исключением верхнего от периферии до ретроэкваториального пространства на периферии лазеркоагуляты.
Результаты обследования
Ультразвуковое В-сканирование глазного яблока
{nbsp}
{nbsp}
*Заключение:* правый глаз- глазное яблоко сферической формы, оптические среды акустически прозрачны, внутренние оболочки прилежат.
Левый глаз - в стекловидном теле преретинально множественные эхогенные включения, витреоретинальные шварты.
Норма: глазное яблоко сферической формы, оптические среды акустически прозрачны, внутренние оболочки прилежат.
Проба Ширмера для оценки общей слезопродукции
5 минут
OD: 17 мм +
OS: 18 мм
Норма: не менее 15 мм за 5 минут
Результаты обследования
Оптическая когерентная томография сетчатки макулы
{nbsp}
*Заключение:* в правом глазу – профиль макулы деформирован, имеются оптически пустые полости, точечные гиперрефлективные включения, толщина сетчатки увеличена в верхних и носовых секторах макулярной карты; в левом – профиль макулы деформирован, имеются оптически пустые полости, точечные гиперрефлективные включения, эпиретинальный фиброз с тракционным воздействием на сетчатку, толщина сетчатки увеличена во всех секторах макулярной карты.
Норма: макулярный профиль не изменен, слои сетчатки сегментируются, толщина сетчатки и сосудистой оболочки не изменена.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Диабетический макулярный отек правого глаза; тракционный диабетический макулярный отек, частичный гемофтальм левого глаза; пролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ультразвуковое В-сканирование глазного яблока
- ультразвуковое В-сканирование глазного яблока
На этапе постановки диагноза диабетической ретинопатии ультразвуковое исследование глазного яблока рекомендуется для оценки внутриглазных изменений при недостаточной прозрачности оптических сред.
Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2013.
Параграф 2.4 Инструментальная диагностика, стр. 13
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оптическую когерентную томографию сетчатки макулы
- оптическую когерентную томографию сетчатки макулы
Оптическая когерентная томография макулы при сахарном диабете рекомендуется с целью количественной оценки диабетического макулярного отека и его мониторинга.
Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2013.
Параграф 2.4 Инструментальная диагностика, стр. 13
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Диабетический макулярный отек правого глаза; тракционный диабетический макулярный отек, частичный гемофтальм левого глаза; пролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз
- Диабетический макулярный отек правого глаза; тракционный диабетический макулярный отек, частичный гемофтальм левого глаза; пролиферативная диабетическая ретинопатия обоих глаз
Критерии диагноза:
* характерные жалобы (прогрессирующее снижение остроты зрения слева);
* характерный анамнез (наблюдается по поводу сахарного диабета 2 типа в течение более 10 лет);
* данные проверки остроты зрения (VisusOD=0,3 не корригируется, VisusOS=0,1 не корригируется);
* данные офтальмоскопии (в обоих глазах – вены полнокровны, множественные микроаневризмы, микрогеморрагии, зоны ИРМА, неоваскуляризация сетчатки; в левом глазу – витреальные и преретинальные геморрагии, в макулярной зоне фиброз);
* данные ультразвуковогоВ-сканирование глазного яблока (в левом глазу - в стекловидном теле преретинально множественные эхогенные включения, витреоретинальные шварты);
* данные оптической когерентной томографии (в обоих глазах – профиль макулы деформирован, имеются оптически пустые полости, точечные гиперрефлективные включения, толщина сетчатки увеличена; в левом глазу - эпиретинальный фиброз с тракционным воздействием на сетчатку);
* отсутствие данных за альтернативные диагнозы.
Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2013.
Параграф 1.6 Клиническая картина, стр. 11-12
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не показано
- не показано
На современном этапеданные исследований наивысшего уровня доказательности относительно эффективности консервативного лечения при диабетической ретинопатии и диабетическом макулярном отеке отсутствуют.
Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2013.
Параграф 3.1 Консервативное лечение, стр. 14
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: витрэктомию
- витрэктомию
При наличии макулярного отека тракционного генеза, пролиферативной диабетической ретинопатии, осложненной гемофтальмом рекомендуются хирургическое лечение - витрэктомия
Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2013.
Параграф 3.2.2 Оперативное лечение, стр. 15
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
У пациентки на левом глазу имеется тракционный диабетический макулярный отек, частичный гемофтальм. При этом острота зрения левого глаза понижена до 0,1. Поэтому в данном случае следует рекомендоватьвитрэктомию левого глаза.
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: интравитреальные инъекции ингибитора ангиогенеза
- интравитреальные инъекции ингибитора ангиогенеза
При наличии клинически значимого диабетического макулярного отека рекомендуются интравитреальные инъекции ингибиторов ангиогенеза
Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2013.
Параграф 3.2.2 Оперативное лечение, стр. 15
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
У пациентки на правом глазу имеется клинически значимый диабетический макулярный отек, так как увеличение толщины сетчатки захватывает центральную 1,0-мм зону макулы. При этом острота зрения правого глаза понижена до 0,3. Поэтому в данном случае следует рекомендовать интравитреальные инъекции ингибитора ангиогенеза в правый глаз.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: ранибизумаб
- ранибизумаб
При наличии клинически значимого диабетического макулярного отека рекомендуются интравитреальные инъекции ингибиторов ангиогенеза – препаратов ранибизумаб, афлиберцепт, бевацизумаб.
Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2013.
Параграф 3.2.2 Оперативное лечение, стр. 15
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
Протокол применения ингибитора ангиогенеза при влажной форме возрастной макулярной дегенерации включает 3 обязательных ежемесячных инъекции (загрузочная фаза) в начале лечения.
Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2013.
Параграф 3.2.2 Оперативное лечение, стр. 16
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: показано при резистентности к ингибиторам ангиогенеза и лазерному лечению
- показано при резистентности к ингибиторам ангиогенеза и лазерному лечению
Интравитреальное введение глюкокортикостероида в виде импланта рекомендуется у пациентов с диабетическим макулярным отеком, резистентным к ингибиторам ангиогенеза и лазерному лечению.
Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2013.
Параграф 3.2.2 Оперативное лечение, стр. 17
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эндофтальмита
- эндофтальмита
При интравитреальном введении ингибиторов ангиогенеза следует учитывать потенциальный риск осложнений, таких как инфекционный и неинфенкционный эндофтальмит, ятрогенная катаракта, гемофтальм, отслойка сетчатки. При этом эндофтальмит следует считать наиболее опасным осложнением интравитреальной инъекции.
Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2013.
Параграф 3.2.2 Оперативное лечение, стр. 17
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: менее 4,5
- менее 4,5
При диабетической ретинопатии и диабетическом макулярном отеке целевой показатель общего холестерина должен составлять менее 4,5 ммоль/л
Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2013.
Параграф 5 Профилактика, стр. 17
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: нормализацию уровня гликемии и артериального давления
- нормализацию уровня гликемии и артериального давления
Рекомендуется устранение модифицируемых факторов риска возникновения и прогрессирования диабетической ретинопатии и диабетического макулярного отека– компенсация сахарного диабета (нормализация уровня гликемии согласно целевым показателям гликированного гемоглобина), контроль артериального давления и показателей липидного обмена согласно целевым показателям, соблюдение диеты, сохранение двигательной активности.
Сахарный диабет: диабетическая ретинопатия, диабетический макулярный отек. Клинические рекомендации Минздрава РФ, 2013.
Параграф 5 Профилактика, стр. 17
Клинические рекомендации Сахарный диабет: ретинопатия диабетическая, макулярный отек диабетический. Проф. сообщества: Ассоциация врачей–офтальмологов.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)