Фтизиатрия - кейс 166 — задача № 166
Больной Ф., 46 лет обратился в поликлинику к участковому терапевту.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной Ф., 46 лет обратился в поликлинику к участковому терапевту.
Жалобы
На слабость, повышение температуры по вечерам, недомогание, ночную потливость, кашель с мокротой.
Анамнез заболевания
В течение 1,5 лет беспокоит сухой кашель.
Однако, к врачу по месту жительства обратился только в декабре 2015 года, когда кашель приобрел упорный характер, появилась осиплость голоса, повышение температуры по вечерам, потерял в весе.
Анамнез жизни
* рос и развивался нормально
* флюорографическое обследование органов грудной клетки было без патологии при устройстве на работу в следственный изолятор управления федеральной службы исполнения наказаний, работал надзирателем
* с 2014 года работает рабочим, устанавливающим вентиляционные сооружения
* неоднократно получала лечение по поводу обострения бронхита
* вредные привычки: курит длительно, алкоголь не употребляет
* проживает с семьей в однокомнатной квартире, где есть ребенок 7 лет
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Масса тела 68 кг. Рост - 176 см. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Грудная клетка правильной формы.
При перкуссии грудной клетки- притупление звука в межлопаточной области
Аускультативно – выслушиваются влажные разнокалиберные хрипы в межлопаточной и подмышечной областях слева на фоне бронхиального дыхания, ЧД – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены. ЧСС- 72 уд. в минуту, АД – 120/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Дизурических явлений не отмечается.
В поликлинике проведено обследование пациента:
- в мокроте кислотоустойчивые бактерии при 3-х кратном исследовании - обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (+++) в большом количестве.
- общем анализе крови: скорость оседания эритроцитов - 32 мм/ч.
- исследование крови на ВИЧ инфекцию – отрицательный результат
- проконсультирован врачом оториноларингологом: туберкулез гортани.
При исследовании бронхиального смыва молекулярно-генетическим методом Gene Xpert MTB/ RIF определена устойчивость микобактерий туберкулеза к рифампицину, что указывает на высокий риск лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.
- проведена обзорная рентгенография органов грудной клетки – подозрение на туберкулез легких.
Рекция Манту с 2 ТЕ ППД-Л – папула 14 мм.
Аллерген туберкулезный рекомбинантный – папула 8 мм
Данные клинико-лабораторных методов исследования
* Общий анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Нормы* |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,27 | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 133,0 | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT), % | 38,0 | м. 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,94 | 0,8-1,0 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 224 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 12,8 | 4-9 |
| Лейкоцитарная формула | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 4 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 72 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 3 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 15,0 |
| 19-37 | Моноциты, % | 9 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 32 |
| м. 2-10 |
2.Биохимический анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Нормы* |
| Общий белок | 68 | 65-85 г/л |
| Альбумин | 42 | 32 - 48 |
| Мочевина | 5,5 | 2,5 - 6,4 |
| Креатинин | 92,0 | 53 - 115 |
| Билирубин общий | 12,3 | 3,0 - 17,0 |
| Билирубин прямой | 1,0 | 0,0 - 3,0 |
| АЛТ | 28,0 | 15,0 - 61,0 |
| АСТ | 21,0 | 15,0 - 37,0 |
| Щелочная фосфатаза | 78,0 | 50,0 - 136,0 |
| Глюкоза | 4,9 | 3,89 – 5,83 |
Результаты лабораторных методов обследования
Мазок мокроты на кислотоустойчивые бактерии не менее 2-х исследований
Обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (+++) в большом количестве
Исследование мокроты и промывных вод бронхов на ДНК МБТ молекулярно-генетическими методами
При исследовании бронхиального смыва молекулярно-генетическим методом Gene Xpert MTB/ RIF обнаружена ДНК МБТ и определена устойчивость микобактерий туберкулеза к рифампицину, что указывает на высокий риск лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза
Посев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста
Выделена культура МБТ более 100 колоний
Общеклинический анализ мокроты или промывных вод бронхов
| Общий анализ мокроты | Результат | Нормы |
| Количество | 50,0 мл | 10-100 мл в сутки |
| Цвет | серый | бесцветная |
| Характер | слизисто-гнойная | слизистый |
| Реакция | щелочная | щелочная или нейтр. реакция |
| Консистенция | вязкая | мягкая |
| Эпителий плоский (п/зр) | 8-15 | - |
| Цилиндрический эпителий (п/зр) | единичные | - |
| Альвеолярные макрофаги (п/зр) | 10-20 | |
| Лейкоциты (п/зр) | 20-40 | 2-5 в п/зр |
| Эритроциты (п/зр) | 10-20 | - |
| Эозинофилы | 0-1 | - |
| Волокна эластические | обнаружены | - |
| Грибы | - | - |
| Прочая флора | кокковая флора +++ | - |
| спирали Куршмана | - | - |
| кристаллы Шарко-Лейдена | - | - |
| коралловидные волокона | - | - |
Результаты инструментальных методов обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки
В верхней доле левого легкого определяется участок инфильтративного затемнения, неоднородной структуры с нечеткими контурами, с наличием полости распада, значительных размеров, с выраженной стенкой, прилежит к костальной плевре. В обоих легких очаги обсеменения. Тень левого корня фиброзно уплотнена, подтянута вверх
Компьютерная томография органов грудной полости
Слева в верхней доле определяется участок инфильтративного затемнения легочной ткани, неоднородной структуры с нечеткими контурами, с наличием полости распада, значительных размеров, с выраженной стенкой, прилежит к костальной плевре. В обоих легких очаги обсеменения. Тень левого корня фиброзно уплотнена, подтянута вверх
Фибробронхоскопия
Катаральный диффузный эндобронхит, локальных изменений в бронхах не выявлено
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (+), МЛУ МБТ, туберкулез гортани
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: мазок мокроты на кислотоустойчивые бактерии не менее 2-х исследований; исследование мокроты и промывных вод бронхов на ДНК МБТ молекулярно-генетическими методами; посев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста
- мазок мокроты на кислотоустойчивые бактерии не менее 2-х исследований
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Приложение В. Информация для пациентов
(1) - исследование мокроты и промывных вод бронхов на ДНК МБТ молекулярно-генетическими методами
Основное преимущество молекулярно-генетических методов (МГМ) в том, что они являются «быстрыми» и высокочувствительными, позволяющими получить результаты в короткие (1-2 дня) сроки, в отличие от культуральных исследований (10-90 дней), а также имеют высокую чувствительность - 75% (микроскопический метод – 50%). Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале делается на основании выявления ДНК МБТ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3.Лабораторные диагностические исследования
(1) - посев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста
Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3 Лабораторные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: компьютерная томография органов грудной полости; обзорная рентгенография органов грудной клетки; фибробронхоскопия
- компьютерная томография органов грудной полости
Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.4 Инструментальные диагностические исследования
(1) - обзорная рентгенография органов грудной клетки
Рентгенологические методы позволяют установить локализацию туберкулеза, его распространенность и клиническую форму, что важно для лечения . При отрицательных результатах микробиологических и молекулярно-генетических методов диагностики туберкулеза рентгенологические методы позволяют правильно провести диагностический поиск
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.4 Инструментальные диагностические исследования
(1) - фибробронхоскопия
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.4 Инструментальные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: инфильтративный туберкулез легких
- инфильтративный туберкулез легких
Обоснование
Инфильтративный туберкулез легких - форма туберкулеза, проявляющаяся казеозными очагами с перифокальным воспалением, которые распространяются на несколько сегментов или доли легкого Характерно острое или прогрессирующее течение. Особенностью инфильтративного туберкулеза считают распространенное поражение легкого с наклонностью к быстрому прогрессированию
Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
(1)
Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани
ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 21.03.2003 №109 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: положительную
- положительную
Положительные тесты на высвобождение ИФН-γ и/или пробы с рекомбинантным туберкулезным антигеном (Диаскинтестом), выявляющие наличие в организме пациента популяции активно метаболизирующих МБТ, могут констатировать наличие латентной туберкулезной инфекции.
Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022.
(1)
Рекомендуется включение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном рекомбинантным в стандартном разведении** (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг) в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациента с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.5. Иные диагностические исследования
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (+), МЛУ МБТ, туберкулез гортани
- Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (+), МЛУ МБТ, туберкулез гортани
Диагноз поставлен на основании выявления : выявления МБТ (+) методом посева – более 100 колоний, обнаружение ДНК МБТ в бронхиальном смыве с устойчивостью возбудителя к рифампицину; положительная реакция на пробу с АТР – папула 8 мм; данным КТ-исследования- слева в верхней доле определяется участок инфильтративного затемнения легочной ткани, неоднородной структуры с нечеткими контурами, с наличием полости распада, в обоих легких очаги обсеменения; Поражение туберкулезом гортани;
Инфильтративный туберкулез легких (характеризуется наличием воспалительных фокусов в легких более 1,0 см в диаметре, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани и бронхогенного обсеменения)
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 1.5.Классификация заболеваний или состояний
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс
- легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс
Кровохарканье и легочное кровотечение при туберкулезе развиваются в результате массивного туберкулезного процесса, когда в зону распада попадает сосуд, а спонтанный пневмоторакс развивается вследствие нарушения целостности висцеральной плевры
Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: работа в системе исполнения наказаний, употреблении алкоголя, курения
- работа в системе исполнения наказаний, употреблении алкоголя, курения
Факторы, способствующие развитию заболевания: курение, злоупотребление алкоголем, работа с заключенными.
Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
(1)
Имеют значение данные о профессии и характере работы, образе жизни, материально-бытовых условиях, употреблении алкоголя, курения
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бронхиальным дыханием над зоной поражения и влажными хрипами
- бронхиальным дыханием над зоной поражения и влажными хрипами
Над зоной поражения обнаруживают укороченние легочного звука, усиление голосового дрожания, везикобронхиальное дыхание. Иногда выслушивают немногочисленные мелкопузырчатые хрипы. Над полостью распада бывают слышны непостоянные среднепузырчатые хрипы, которые часто появляются только на вдохе после покашливания больного.
Перельман М. И. Фтизиатрия: учеб. / М. И. Перельман.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013., глава 12, 135 с.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ
- МЛУ
Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину{asterisk}{asterisk} и изониазиду{asterisk}{asterisk} (или только рифампицину{asterisk}{asterisk}) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 3.1.Химиотерапия
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ
- МЛУ
Рекомендуется у пациентов с туберкулезом в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микробиологическое (культуральное) исследование мокроты или другого диагностического материала на микобактерии туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_), микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) к противотуберкулезным препаратам
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
(1)
Больному назначается один из лекарственных препаратов группы фторхинолонов, бедаквилин, линезолид, циклосерин или теризидон, а также один дополнительный препарат с оказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя
Раздел 3.1.3. Режим химиотерапии МЛУ туберкулеза
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: множественная лекарственная устойчивость
- множественная лекарственная устойчивость
Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) – это устойчивость микобактерии туберкулеза одновременно к изониазиду и рифампицину независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Туберкулез у взрослых, 2022 г.
Термины и определения
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
I группа - очаги с высоким риском заражения туберкулёзом, отягощенные неблагоприятными факторами - социально отягощенные очаги. К этой группе относятся очаги, сформированные больными туберкулёзом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулёза, при сочетании в очаге всех или части следующих неблагоприятных факторов:
проживание в очаге детей, лиц с иммунодефицитными заболеваниями;
тяжелые бытовые условия, отсутствие возможности выделения отдельного помещения для проживания больного;
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», Утверждены Постановлением №4 от 28.01.2021 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)