Фтизиатрия - кейс 167 — задача № 167
Больной С. 61 год, направлен в противотуберкулезный диспансер из терапевтического отделения ЦГБ.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной С. 61 год, направлен в противотуберкулезный диспансер из терапевтического отделения ЦГБ.
Жалобы
На кашель с мокротой, слабость, ухудшение аппетита, повышение температуры тела до 38°С.
Анамнез заболевания
1,5 месяца назад изменения в легких выявлены при обращении к терапевту с жалобами на слабость, кашель с мокротой, повышение температуры в течение недели до 37° – 38°С. Выполнена рентгенограмма, был поставлен диагноз «Внебольничная пневмония»
Больной получал лечение в терапевтическом отделении ЦГБ. Улучшения не было, состояние больного ухудшалось.
При рентгенологическом контроле - прогрессирование заболевания.
Направлен на консультацию к фтизиатру.
Анамнез жизни
Рос и развивался в соответствии с возрастом.
Контакт с больными туберкулезом отрицает.
Проживает в городе, в квартире.
Пенсионер, не работает.
Женат.
Курит.
Употребляет спиртное.
Объективный статус
Общее состояние тяжелое. Кожные покровы чистые. Рост 167 см. Вес 59 кг. Кожные покровы бледные с землистым оттенком.
Грудная клетка астенической конституции, при перкуссии над лёгкими тимпанит, при аускультации справа выслушивается жесткое дыхание, хрипов нет. ЧД 18 в 1 мин.
Со стороны сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. Пульс 78 в 1 мин., АД 130/80 мм рт. ст.
Живот мягкий безболезненный. Печень не пальпируется. Периферических отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены Стул, диурез в норме.
В мокроте методом люминесцентной микроскопии выявлены КУМ {plus} {plus},
молекулярно-генетическим методом (ПЦР) выявлена ДНК МБТ - определена устойчивость ДНК МБТ к рифампицину и изониазиду.
Посев мокроты на жидкие и плотные питательные среды – в работе
Результаты лабораторных методов обследования
Трехкратное микроскопическое исследование мокроты на наличие КУБ
КУМ обнаружены (2 {plus})
Общеклинический анализ крови
| Наименование (ед. изм.) | Нормы | Результат |
| Гемоглобин, г\л | 130,0 - 160,0 | 100,0 |
| Гематокрит, % | 35,0 - 47,0 | 45,2 |
| Эритроциты, 1012\л | 4,00 - 5,70 | 3,7 |
| Тромбоциты, 109\л | 150,0 - 320,0 | 300,0 |
| Ср.объем эритроцита, фл | 80,0 - 97,0 | 120,1 |
| Ср.содержание гемоглобина, | 28,0 - 35,0 | 22,47 |
| Ср.конц.гемоглобина, г\л | 330 - 360 | 212 |
| Лейкоциты, 109\л | 4,00 - 9,00 | 18,6 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 16,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 8,0 |
| Гранулоциты, % | 42,00 - 80,00 | 89,7 |
| Нейтрофилы, % | 48,00 - 78,00 | 54,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 2,0 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,0 |
| СОЭ , мм\ч | 2 - 20 | 39 |
Общий анализ мокроты
Общий анализ мокроты. Слизистая густая, лейкоциты 20-40 в поле зрения, эпителиальные клетки 4-6 в поле зрения, эластические волокна.
Результаты инструментального метода обследования
Обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
Обзорная рентгенограмма.
На рентгенограмме инфильтративные изменения всей верхней доли правого легкого с участками просветления неправильной формы с нечеткими контурами. Подчеркнута междолевая плевра.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Казеозная пневмония верхней доли правого лёгкого, фаза распада и обсеменения. МБТ (+) ЛУ к HR
Результаты обследования
Исследование двух образцов мокроты методами люминесцентной микроскопии, анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР)
определена устойчивость ДНК МБТ к рифампицину и изониазиду
Посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды
посев дал рост МБТ (1+) ЛУ к HR
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общеклинический анализ крови; трехкратное микроскопическое исследование мокроты на наличие КУБ
- общеклинический анализ крови
Оценка показателей общего анализа крови позволяет судить о выраженности интоксикационного синдрома и фазе туберкулезного процесса. В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции изменения в крови могут отсутствовать. Иногда обнаруживают небольшой лейкоцитоз, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов и повышение СОЭ. Возможна относительная лимфопения
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013
(1) - трехкратное микроскопическое исследование мокроты на наличие КУБ
При подозрении на туберкулез органов дыхания в медицинских организациях проводится обследование на туберкулез,включающее следующие клинические исследования: исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии методом микроскопии троекратно.
Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
- обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Казеозная пневмония верхней доли правого лёгкого, фаза распада и обсеменения. МБТ (+) ЛУ к HR
- Казеозная пневмония верхней доли правого лёгкого, фаза распада и обсеменения. МБТ (+) ЛУ к HR
Диагноз поставлен на основании:
* имеются признаки интоксикации, бронхолегочного синдрома (кашель с выделением мокроты, утомляемость, потливость, слабость, ухудшение аппетита, повышение температуры тела до 38°С.);
* выявление в анализе мокроты методом микроскопии КУМ (2+),
* исследование мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР) - определена устойчивость ДНК МБТ к рифампицину и изониазиду;
* посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды - посев дал рост МБТ (1+) ЛУ к HR;
* данных рентгенограммы органов грудной клетки- на рентгенограмме инфильтративные изменения всей верхней доли правого легкого с участками просветления неправильной формы с нечеткими контурами. Подчеркнута междолевая плевра.
Казеозная пневмония (развитие специфического процесса с преобладанием казеозно-некротического воспаления, локализующегося в пределах доли и более, для которого характерны тяжелое состояние пациента, выраженная интоксикация, обильное бактериовыделение).
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: исследование двух образцов мокроты методами люминесцентной микроскопии, анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР), посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды; посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды
- исследование двух образцов мокроты методами люминесцентной микроскопии, анализ мокроты молекулярно-генетическим методом (ПЦР), посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1) - посев мокроты на жидкие и/или плотные питательные среды
Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда – изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ
- МЛУ
При устойчивости возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) (режим МЛУ ТБ)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: двукратно
- двукратно
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб. Для мониторинга эффективности лечения в интенсивную фазу выполняется одно исследование в месяц
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: левофлоксацин, бедаквилин, линезолид, циклосерин пиразинамид капреомицин
- левофлоксацин, бедаквилин, линезолид, циклосерин пиразинамид капреомицин
В интенсивной фазе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей пять-шесть противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя, из которых четыре наиболее эффективны
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Больному назначается один из лекарственных препаратов группы фторхинолонов, бедаквилин, линезолид, циклосерин или теризидон, а также один дополнительный препарат с оказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 6
- 6
Рекомендуется при назначении режима химиотерапии МЛУ туберкулеза лечение пациента проводить длительностью не менее 18 месяцев для полного подавления микробной популяции и предотвращения рецидива: интенсивная фаза – не менее 6 месяцев;
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: клинический анализ крови и мочи, определение АЛТ, АСТ, билирубина не реже 1 раза в месяц
- клинический анализ крови и мочи, определение АЛТ, АСТ, билирубина не реже 1 раза в месяц
Обязательным компонентом контрольного обследования являются клинические анализы крови и мочи, проводимые в фазе интенсивной терапии не реже 1 раза в месяц, определение содержания билирубина, АЛТ, АСТ в крови, проводимое в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
Больные активной формой туберкулеза, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза наблюдаются в I группе ДН.
Приказ МЗ РФ № 127-н от 13 марта 2019 г. Приложение № 3 « Об утверждении диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза»
Приказ Минздрава РФ № 127н от 13.03.2019г. Об утверждении Порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: бедаквилина, левофлоксацина/моксифлоксацина
- бедаквилина, левофлоксацина/моксифлоксацина
При назначении бедаквилина в составе режима химиотерапии: лучше применять с левофлоксацином (доказанная безопасность их совместного применения) для повышения эффективности лечения и предотвращения развития устойчивости, при применении с #моксифлоксацином необходим тщательный мониторинг кардиотоксичности
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Моксифлоксацин наиболее часто приводят к удлинению интервала QT, чем левофлоксацин
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: QT
- QT
Во время химиотерапии для предотвращения неблагоприятных побочных реакций проводят клинический, лабораторный и инструментальный мониторинг в зависимости от назначенных лекарственных препаратов, в том числе регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) (с расчетом интервала QT) ежемесячно.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)