Фтизиатрия - кейс 168 — задача № 168
Пациентка Екатерина 15 лет, обратилась в поликлинику к врачу участковому педиатру.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка Екатерина 15 лет, обратилась в поликлинику к врачу участковому педиатру.
Жалобы
Жалобы на температуру до 39°С, головную боль, слабость, снижение аппетита, редкий сухой кашель, однократную рвоту.
Анамнез заболевания
В течение последних 5 дней отмечала нарастающую усталость и слабость к вечеру, снижение аппетита, 2 дня назад, подъем температуры 38-39°С, головную боль, озноб. Обратилась в поликлинику, проведена обзорная рентгенограмма органов грудной клетки.
*Заключение:* инфильтративных изменений в легких не выявлено, усиление и обогащение легочного рисунка. Корни легких структурны. Диагностировано ОРВИ, назначена антивирусная терапия, симптоматическая терапия. Пациентка эффекта от лечения не отмечала, температура оставалась высокой, нарастала слабость, одышка в покое (ЧД - 28), потливость ночная, диспепсические расстройства (рвота, разжиженный стул).
Исследование крови на ВИЧ инфекцию – отрицательный результат.
На второй недели заболевания проведено повторное обследование. Рентгенограмма прилагается.
{nbsp}
*Заключение:* двухсторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям.
Анамнез жизни
* Вакцинация БЦЖ в родильном доме, рубчик 6 мм. Инфицирована МБТ с 7 лет.
* Результаты пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л: 1 год – папула 8 мм; 2 г – папула 7 мм; 3 г – папула 4 мм; 4 г – 6 лет – пробы отрицательные. В 7 лет – папула 14 мм.
* Состояла в течение года на ДУ в ПТД по «виражу» туберкулиновых проб.
* В возрасте 7-13 лет ежегодно проводилась проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) - результаты отрицательные.
* В 14 лет – проба с АТР - данных нет.
* Наблюдается у ЛОР-врача с хроническим тонзиллитом. Из детских инфекции перенесла ветряную оспу в 5 лет.
* Эпидемиологический анамнез: у близкой подруги 3 месяца назад был выявлен туберкулез легких, с этого времени с подругой не общались, так как она находится в больнице.
* Получены дополнительные сведения у подруги диагностирован инфильтративный туберкулез, МБТ(-).
Объективный статус
Общее состояние ребенка тяжелое. Симптомы интоксикации выражены: кожные покровы бледные, влажные на ощупь, параорбитальный цианоз. ЧД-24.
Пальпируются периферические лимфатические узлы (подчелюстные, шейные), размером до 0,6 см, плотноватой консистенции, безболезненные, подвижные, не спаянные с окружающей тканью и между собой.
При осмотре – астеничного телосложения, глаза с блеском, сознание ясное.
Перкуторно – звук коробочный, дыхание ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца – тахикардия, чсс-110. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Печень, селезенка не пальпируются.
Проба с АТР проведена по назначению участкового педиатра папула - 12 мм.
Лабораторные исследования. Общий анализ крови: эритроциты – 3,2·1012/л, гемоглобин – 108 г/л, ц.п.- 0,9; лейкоциты - 12,2·109/л, э - 3%; с – 49%; л – 33%; м – 15%. СОЭ – 27 мм/час.
Результаты лабораторных методов обследования
Исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР
ДНК МБТ не определены
Посев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической̆ детекцией роста
Роста МБТ нет
Посев ПВЖ на неспецифическую микрофлору
Роста бактерий нет
Результаты обследования
Компьютерная томография органов грудной полости
{nbsp}
В легких большое количество мономорфных очагов от верхушек до диафрагмы, от грудной стенки до средостения. Очаги округлой формы, размером 2-3 мм, относительно четкие контуры, однородной структуры. Большинство располагаются в легочной ткани хаотично, и установить их связь с анатомическими элементами долек лёгкого не возможно. Очаговые изменения сочетаются с умеренно выраженной реакцией интерстициальных структур в виде утолщения междольковых перегородок
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Милиарный туберкулез, фаза инфильтрации, МБТ(-)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: посев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической̆ детекцией роста; исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР
- посев мокроты на МБТ на жидких питательных средах с автоматической̆ детекцией роста
Культуральные методы (посевы на плотных и жидких питательных средах) являются основными фенотипическими методами выявления МБТ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Культуральный метод определения лекарственной чувствительности МБТ позволяет определить чувствительность (ЛЧ) к широкому спектру ПТП и назначить индивидуализированную схему лечения в соответствии с полученными результатами.
(2) - исследование мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР
Основное преимущество молекулярно-генетических методов (МГМ) в том, что они являются «быстрыми» и высокочувствительными, позволяющими получить результаты в короткие (1-2 дня) сроки, в отличие от культуральных исследований (10-90 дней), а также имеют высокую чувствительность - 75% (микроскопический метод – 50%). Заключение о наличии МБТ в диагностическом материале делается на основании выявления ДНК МБТ.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: компьютерную томографию органов грудной полости
- компьютерную томографию органов грудной полости
Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования даёт возможность строить трёхмерные изображения исследуемых структур, включая скрытые для классической рентгенологии зоны. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Милиарный туберкулез, фаза инфильтрации, МБТ(-)
- Милиарный туберкулез, фаза инфильтрации, МБТ(-)
Диагноз поставлен на основании:
* давность туберкулезного инфицирования с возраста 7 лет, контакта с подругой, больной туберкулезом (инфильтративный туберкулез МБТ(-));
* наличия очагов инфекции - хронический тонзиллит;
* клинических данных – острого начала заболевания, выраженных симптомов интоксикации - повышение температуры до 38,0-39,0°С, головная боль, слабость, снижение аппетита, редкий сухой кашель, однократная рвота;
* данных исследования мокроты методом - двукратного микроскопического исследования мокроты на наличие КУМ - КУМ не обнаружены;
* иммунодиагностики туберкулеза - проба с АТР – папула 12мм;
* рентгенологического исследования органов грудной клетки КТ - в легких большое количество мономорфных очагов от верхушек до диафрагмы, от грудной стенки до средостения. Очаги округлой формы, размером 2-3 мм, относительно четкие контуры, однородной структуры.
Милиарный туберкулез, как разновидность генерализованного процесса, характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) преимущественно продуктивного характера с поражением различных органов и систем. При рентгенологическом исследовании легких определяется двусторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным
- проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным
Рекомендуется детям с подозрением по клинико-рентгенологическим признакам на туберкулез включение внутрикожной пробы с АТР в стандартном разведении и/или альтернативных тестов in vitro в комплексное клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование пациента для установления диагноза при отсутствии бактериовыделения.
Клинические рекомендации Минздрава России.Туберкулез у детей, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: III
- III
Назначение III режима химиотерапии для достижения излечения рекомендуется следующим группам пациентов с туберкулезом органов дыхания без бактериовыделения и риска развития МЛУ-ТБ: пациентам с впервые выявленным туберкулезом.
Клинические рекомендации Минздрава России.Туберкулез у детей, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1 раз в месяц
- 1 раз в месяц
Во время химиотерапии, для предотвращения развития неблагоприятных побочных реакций проводят клинический, лабораторный мониторинг: общие (клинические) анализы крови в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц, исследование уровня общего билирубина, активности АЛТ, АСТ в крови в интенсивной фазе лечения не реже 1 раза в месяц.
Клинические рекомендации Минздрава России.Туберкулез у детей, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1
- 1
Для мониторинга эффективности лечения пациентов с бактериовыделением в интенсивную фазу выполняется одно исследование в месяц.
Клинические рекомендации Минздрава России.Туберкулез у детей, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: продления фазы интенсивной терапии
- продления фазы интенсивной терапии
Рекомендуется продление фазы интенсивной терапии по III режиму пациентам с впервые выявленным туберкулезом после приема 60 суточных доз противотуберкулезных препаратов в случае отсутствия к моменту завершения их приема результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя до момента их получения для достижения излечения.
Клинические рекомендации Минздрава России.Туберкулез у детей, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: врачебная комиссия
- врачебная комиссия
Решением врачебной комиссии фаза интенсивной терапии может быть продлена до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя впервые выявленным больным туберкулезом при после приема 60 суточных доз противотуберкулезных препаратов.
Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022
(1)
Решением врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей специализированную помощь по профилю «фтизиатрия», фаза интенсивной терапии продлевается: до 90 суточных доз противотуберкулезных лекарственных препаратов (до 3 месяцев) или до получения результатов определения лекарственной чувствительности возбудителя впервые выявленным пациентам туберкулезом; после контролируемого приема 60 доз противотуберкулезных лекарственных препаратов, но при отсутствии положительного клинического улучшения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулезный увеит, 2017г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: изониазид, рифампицин и этамбутол
- изониазид, рифампицин и этамбутол
Рекомендуется для лечения пациентов с туберкулезом органов дыхания по III режиму химиотерапии в фазу продолжения терапии применение комбинации из двух или трех противотуберкулезных лекарственных препаратов – изониазида и рифампицина или изониазида, рифампицина и пиразинамида /этамбутола.
Клинические рекомендации Минздрава России.Туберкулез у детей, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
Больные активной формой туберкулеза, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза наблюдаются в I группе (ДН) диспансерного наблюдения.
Приказ МЗ РФ № 127н от 13 марта 2019 г. Приложение № 3 Порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулезом лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза
Приказ Минздрава РФ № 127н от 13.03.2019г. Об утверждении Порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: всего курса химиотерапии до установления исхода лечения - «эффективный курс химиотерапии»
- всего курса химиотерапии до установления исхода лечения - «эффективный курс химиотерапии»
При установленном исходе лечения - «эффективный курс химиотерапии» осуществляется перевод пациента в III ГДН ( группу диспансерного наблюдения)
Приказ МЗ РФ № 127н от 13 марта 2019 г. Приложение № 3 Порядок диспансерного наблюдения за больными туберкулезом лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза
Приказ Минздрава РФ № 127н от 13.03.2019г. Об утверждении Порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами, находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)