Фтизиатрия - кейс 165 — задача № 165
Пациент Е. 30 лет, обратился ко врачу в связи с ухудшением самочувствия.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент Е. 30 лет, обратился ко врачу в связи с ухудшением самочувствия.
Жалобы
На кашель, озноб, повышение температуры тела, быструю утомляемость, похудание, раздражительность, кровохарканье.
Анамнез заболевания
Заболел 3 недели назад: повышение температуры тела до 39°С, сильная слабость, одышка. Кашель в течение длительного времени связывает с курением. В течение последних месяцев отмечает потливость, похудание. Получал у терапевта поликлиники лечение антибиотиками широкого спектра, на фоне чего отмечает снижение температуры до субфебрильной. По настоянию терапевта прошел флюорографическое исследование, по результатам которого был направлен к фтизиатру.
Анамнез жизни
- не работает;
- воспаление легких в детстве и в период службы в РА;
- из перенесенных заболеваний: ангина, детские инфекции, операция по поводу прободной язвы желудка;
- злоупотребляет алкоголем;
- курит в течение многих лет;
- употребление наркотических средств отрицает;
- проживает в семье, где есть дети 4 и 6 лет.
Объективный статус
Общее состояние средней тяжести. Питание резко снижено. Кожные покровы бледные, влажные. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. При перкуссии звук с коробочным оттенком. При аускультации в лёгких дыхание справа умеренно и равномерно ослаблено, слева – жесткое, справа сухие и влажные хрипы в большом количестве. ЧД 20 в мин. Тоны сердца приглушены ритмичные. ЧСС 100 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень 3-4 см, селезёнка не пальпируется. Отечность стоп и голеней.
Результаты обследования
2-х кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) методом люминесцентной микроскопии
В мокроте МБТ обнаружены методами люминесцентной микроскопии.
Клинический анализ крови
| *Наименование, ед. изм.* | *Нормы* | *Результат* |
| Гемоглобин, г/л | 130,0 - 160,0 | 101,0 |
| Эритроциты, ×1012/л | 4,00 - 5,70 | 3,5 |
| Тромбоциты, ×109/л | 150,0 - 320,0 | 290,0 |
| Лейкоциты, ×109/л | 4,00 - 9,00 | 13,2 |
| Палочкоядерные, % | 1,0 - 6,0 | 5,0 |
| Сегментоядерные, % | 47,0 - 72,0 | 71,0 |
| Лимфоциты, % | 17,0 - 48,0 | 16,0 |
| Моноциты, % | 2,0 - 10,0 | 7,0 |
| Эозинофилы,% | 0,0 - 6,0 | 1,0 |
| Базофилы,% | 0,0 - 1,0 | 0,0 |
| СОЭ, мм/ч | 2 - 20 | 59 |
2-х кратное исследование мокроты методом посева на плотные питательные среды
В посеве мокроты получен массивный рост колоний МБТ, определена устойчивость к S, H, R, E.
Посев мокроты на неспецифическую флору с определением чувствительности к антибиотикам
Получен рост _Streptococcus viridans_ 107
Результаты обследования
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в 2-х проекциях
{nbsp}
В проекции верхней доли правого легкого лобарное затемнение, неоднородное, негомогенное, преимущественно малой и средней интенсивности, очаговой структуры, с множественными участками просветлений различного размера. В сегментах нижней доли полиморфные очаги бронхогенного обсеменения. Расширение воздушного столба трахеи, резко расширен просвет главного бронха справа. Сердечная тень легочной конфигурации. Синусы свободны. Контуры диафрагмы четкие, ровные.
Внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в стандартном разведении
Реакция на пробу с АТР через 72 ч. положительная (папула 5 мм).
Фибробронхоскопия
Инфильтративный туберкулёз правого главного и верхнедолевого бронхов
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Казеозная пневмония верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (+). Инфильтративный туберкулез главного и верхнедолевого бронхов справа. Кровохарканье
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: клинический анализ крови; 2-х кратное исследование мокроты методом посева на плотные питательные среды; 2-х кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) методом люминесцентной микроскопии
- клинический анализ крови
Оценка показателей общего анализа крови позволяет судить о выраженности интоксикационного синдрома и фазе туберкулезного процесса. В раннем периоде первичной туберкулезной инфекции изменения в крови могут отсутствовать. Иногда обнаруживают небольшой лейкоцитоз, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов и повышение СОЭ. Возможна относительная лимфопения.
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013
(1) - 2-х кратное исследование мокроты методом посева на плотные питательные среды
Проведение как минимум двукратного микробиологического (культурального) исследования мокроты или иного диагностического материала на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex) в течение 2-3 последовательных дней или с применением комплекса микробиологических (культуральных) исследований на жидких и/или плотных питательных средах на микобактерий туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis complex)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1) - 2-х кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) методом люминесцентной микроскопии
При выявлении патологических изменений в легких рентгенологическим методом, назначается двукратный анализ мокроты, нацеленный на поиск кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в стандартном разведении; фибробронхоскопия; обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в 2-х проекциях
- внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР) в стандартном разведении
Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением аллергена туберкулезного, а также аллергена туберкулезного рекомбинантного и/или исследование уровня интерферона-гамма на антигены Mycobacterium tuberculosis complex в крови) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1) - фибробронхоскопия
Бронхоскопия позволяет получить визуальную информацию о состоянии обследуемого объекта и взять биопсийный материал для микробиологического, цитологического и гистологического исследований. Наиболее часто используются эндоскопические методы с видеосопровождением (бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия. Во время диагностической бронхоскопии выполняют осмотр трахеи и крупных бронхов (до сегментарных и субсегментарных включительно), различные биопсии (тканевые и жидкостные) из бронхов разного уровня, легочной ткани и лимфатических узлов средостения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1) - обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в 2-х проекциях
Рентгенологическое исследование направлено на выявление признаков воспалительного процесса в легких, его распространенности, локализации, наличия осложнений. Большое значение имеет дифференциальная диагностика выявленных в легких изменений с другими патологическими процессами
Рациональная фармакотерапия. Справочник терапевта : руководство для практикующих врачей / под ред. А. И. Мартынова, В. Н. Лариной. - 2-изд. - Москва : Литтерра, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Казеозная пневмония верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (+)
- Казеозная пневмония верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения, МБТ (+)
Диагноз поставлен на основании:
* выраженной интоксикации (кашель, озноб, повышение температуры тела до 39 С, быстрая утомляемость, похудание, раздражительность, кровохарканье),
* микробиологического исследования мокроты методом люминесцентной микроскопии - обнаружены кислотоустойчивые микобактерии (КУМ +);
* посева на жидкую питательную среду – в посеве мокроты получен массивный рост колоний МБТ, устойчивость к S, H, R, E
* иммунодиагностики туберкулеза - проба с АТР – папула – 5 мм;
* положительные результаты, свидетельствующие об активности процесса;
* по данным рентгенологической диагностики органов грудной клетки: в проекции верхней доли правого легкого лобарное затемнение, неоднородное, негомогенное, преимущественно малой и средней интенсивности, очаговой структуры, с множественными участками просветлений различного размера. В сегментах нижней доли полиморфные очаги бронхогенного обсеменения. Расширение воздушного столба трахеи, резко расширен просвет главного бронха справа.
ФБС – инфильтративный туберкулез правого главного верхнедолевого бронха.
Казеозная пневмония (развитие специфического процесса с преобладанием казеозно-некротического воспаления, локализующегося в пределах доли и более, для которого характерны тяжелое состояние пациента, выраженная интоксикация, обильное бактериовыделение).
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рифампицину
- рифампицину
При устойчивости возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) с лекарственной чувствительностью к фторхинолонам (режим МЛУ ТБ)
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: МЛУ
- МЛУ
Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5-6 препаратов: левофлоксацин, циклосерин/терезидон, бедаквилин, линезолид, меропенем,пиразинамид не менее 6 месяцев
- 5-6 препаратов: левофлоксацин, циклосерин/терезидон, бедаквилин, линезолид, меропенем,пиразинамид не менее 6 месяцев
Рекомендуется в интенсивной фазе режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей пять-шесть противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя, из которых четыре наиболее эффективны.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Больному назначается один из лекарственных препаратов группы фторхинолонов, бедаквилин, линезолид, циклосерин или теризидон, а также один дополнительный препарат с оказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя.
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: биохимический анализ крови с определением печеночных ферментов
- биохимический анализ крови с определением печеночных ферментов
Оопределение содержания в крови билирубина, АЛТ, АСТ, проводимое в фазе интенсивной терапии не реже 1 раза в месяц, а в фазе продолжения терапии - 1 раз в 3 мес
Медицинская лабораторная диагностика: программы и алгоритмы : руководство для врачей / под ред. А. И. Карпищенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 3-х препаратов продолжительностью 12 месяцев: левофлоксацин, циклосерин, линезолид
- 3-х препаратов продолжительностью 12 месяцев: левофлоксацин, циклосерин, линезолид
Рекомендуется в фазе продолжения режима химиотерапии МЛУ туберкулеза назначение комбинации, одновременно включающей не менее трех эффективных противотуберкулезных лекарственных препаратов и антибиотиков с сохраненной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя для повышения эффективности лечения.
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Приоритетными препаратами являются лекарственный препарат из группы фторхинолонов, линезолид, циклосерин или теризидон
(2)
фаза продолжения лечения – не менее 12 месяцев
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: _rpoB_
- _rpoB_
Для _M. tuberculosis_, устойчивых к Р, характерны мутации rpoB гена.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М.И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства").
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: приобретенная лекарственная устойчивость МБТ
- приобретенная лекарственная устойчивость МБТ
Даже при правильно назначенной противотуберкулезной терапии перерывы в лечении, временные отмены того или иного препарата, несоблюдение сроков химиотерапии способствуют формированию приобретенной устойчивости возбудителя
Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
Больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму химиотерапии туберкулеза.
Пылаева, Ю. В. Сестринский уход во фтизиатрии : учебник / Ю. В. Пылаева. - 2-е изд. перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022
(1)
I группа ДН - Больные туберкулезом, получающие лечение по любому режиму
Приказ Минздрава России от 13 марта 2019 г. №127н «Об утверждении порядка диспансерного наблюдения за больными туберкулезом, лицами находящимися или находившимися в контакте с источником туберкулеза, а также лицами с подозрением на туберкулез и излеченными от туберкулеза»
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: I
- I
I группа - очаги, сформированные больными туберкулезом органов дыхания, выделяющими микобактерии туберкулеза (МБТ). В этих очагах сочетаются все или большая часть неблагоприятных факторов: проживают дети и подростки, имеют место грубые нарушения больным противоэпидемического режима, тяжелые бытовые условия
Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». УТВЕРЖДЕНЫ Постановлением Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации От 28.01.2021 №4
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)