Скорая медицинская помощь - кейс 269 — задача № 269

Правильные ответы: d-димера; тропонина I

• d-димера

  Боль в грудной клетке, сопровождающаяся одышкой, требует дифференциального диагноза инфаркта миокарда, ТЭЛА, расслоение аорты, пневмоторакса.
  
  Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 888 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4742-0
  
  (1)
  
  Лабораторные исследования при подозрении на ТЭЛА: Определение D-димера плазмы (при возможности). Нормальный уровень D-димера (<500 мкг/л) в плазме крови позволяет отвергнуть предположение о наличии ТЭЛА. Следует иметь в виду, что у пожилых пациентов, а также при беременности D-димер может быть повышен и без ТЭЛА.
  
  (2)

• тропонина I

  Потеря сознания, сопровождающаяся болью в грудной клетке, указывает на возможное наличие инфаркта миокарда, ТЭЛА, расслоение аорты.
  
  Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 888 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4742-0
  
  (1)
  
  Проведение экспресс-теста на сердечные тропонины (СТр) для исключения ишемического повреждения миокарда
  
  (2)

Правильные ответы: электрокардиографическое исследование; мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием легочных артерий; эхокардиография

• электрокардиографическое исследование

  Регистрация ЭКГ в покое в 12 отведениях
  
  Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 888 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4742-0
  
  (1)
  
  При обращении пациента со стенокардией в ОСМПС ему оказывают необходимую медицинскую помощь и проводят обследование с целью уточнения диагноза (ЭКГ в состоянии покоя, при необходимости в динамике; ЭхоКГ, исследование крови на гематологию, биохимию, включая маркеры некроза миокарда), стратификации риска и определения дальнейшей лечебной тактики. При подозрении на ОКС - немедленный перевод в отделение интенсивной терапии
  
  (2)

• мультиспиральная компьютерная томография с контрастированием легочных артерий

  Спиральная КТ легких с контрастированием легочных сосудов в настоящее время является «золотым стандартом» в диагностике ТЭЛА и служит методом выбора при подозрении на ТЭЛА
  
  Пульмонология : Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 800 с. - ISBN 978-5-9704-3787-2
  
  (1)

• эхокардиография

  Следует признать, что ЭхоКГ в последнее время становится основным методом быстрой и точной диагностики ТЭЛА. Дилатация ПЖ по сравнению с ЛЖ, гипокинез правых камер, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки, трикуспидальная регургитация - надежные симптомы ТЭЛА.
  
  Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 888 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4742-0
  
  (1)
  
  При обращении пациента со стенокардией в ОСМПС ему оказывают необходимую медицинскую помощь и проводят обследование с целью уточнения диагноза (ЭКГ в состоянии покоя, при необходимости в динамике; ЭхоКГ, исследование крови на гематологию, биохимию, включая маркеры некроза миокарда), стратификации риска и определения дальнейшей лечебной тактики. При подозрении на ОКС - немедленный перевод в отделение интенсивной терапии
  
  (2)

Правильный ответ: развернутую коагулограмму

• развернутую коагулограмму

  Развернутая коагулограмма (в обязательном порядке- определить АЧТВ, МНО) позволяет оценить состояние свертывающей и фибринолитической системы.
  
  Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко.- М.:ГЭОТАР - Медиа, 2015.- 872с ISBN978-5-9704-344-5 (Глава 2.3., стр. 113)
  
  (1)

Правильный ответ: Тромбоэмболия легочной артерии

• Тромбоэмболия легочной артерии

  У больной с факторами риска ТЭЛА (ожирение, признаки варикозного расширения вен голеней) имеется симптоматика, подозрительная в отношении ТЭЛА, - внезапно возникшая боль в грудной клетке и одышка, сопровождающиеся физикальными признаками поражения легочной ткани и признаками дыхательной недостаточности
  
  Пульмонология : Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 800 с. - ISBN 978-5-9704-3787-2
  
  (1)
  
  По ЭКГ и ЭХОКГ - признаки перегрузки правых отделов. Высокие значения Д-димера
  
  (2)
  
  и результаты КТ подтверждают диагноз
  
  (3)
  
  Отсутствие явных признаков ишемии миокарда по ЭКГ и нормальные значения тропонина Т противоречат диагнозу инфаркта миокарда.

Правильный ответ: тромболитической терапии

• тромболитической терапии

  Тромболизис должен быть рекомендован пациентам высокого риска с ТЭЛА, переносящим кардиогенный шок и/или стойкую артериальную гипотензию. Тромболизис - признанный метод лечения массивной ТЭЛА. У гемодинамически нестабильных больных его следует начинать в более ранние сроки, даже на фоне проведения реанимационных мероприятий
  
  Пульмонология : Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 800 с. - ISBN 978-5-9704-3787-2
  
  (1)

Правильный ответ: алтеплаза 0,6 мг/кг на протяжении 15 мин (максимальная доза 50мг)

• алтеплаза 0,6 мг/кг на протяжении 15 мин (максимальная доза 50мг)

  Наиболее часто применяют алтеплазу и стрептокиназу. Предпочтение следует отдавать алтеплазе, поскольку длительность введения препарата составляет 2 ч (в сравнении с 24 ч в случае стрептокиназы).
  
  Пульмонология : Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 800 с. - ISBN 978-5-9704-3787-2
  
  (1)

Правильный ответ: желудочно-кишечное кровотечение в течение 1 месяца

• желудочно-кишечное кровотечение в течение 1 месяца

  К абсолютным противопоказаниям к проведению тромболизиса относятся: геморрагический (или неизвестной этиологии) инсульт; тяжелая травма или операция в течении последних 3 недель; черепно-мозговая травма в течении 3 недель; опухоли центральной нервной системы в анамнезе; желудочно- кишечное кровотечение в течении 1 месяца, продолжающиеся кровотечение любой локализации; коагулопатии.
  
  Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации / под ред. С. Ф. Багненко.- М.:ГЭОТАР - Медиа, 2015.- 872с ISBN978-5-9704-344-5 (Глава 2.3., стр. 117)
  
  (1)

Правильный ответ: ОРИТ

• ОРИТ

  Больные с ТЭЛА при нестабильной гемодинамике подлежат госпитализации в реанимационное отделение или отделение интенсивной терапии для тромболизиса; при стабильной гемодинамике - в терапевтическое отделение для проведения лечения прямыми и непрямыми антикоагулянтами.
  
  Скорая медицинская помощь : национальное руководство / под ред. С. Ф. Багненко, М. Ш. Хубутия, А. Г. Мирошниченко, И. П. Миннуллина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 888 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4742-0
  
  (1)

Правильный ответ: эхокардиография

• эхокардиография

  После проведения тромболизиса необходим контроль его эффективности, оптимальный способ - ЭхоКГ. Положительный эффект должен выражаться в улучшении функции правого желудочка, снижении давления в легочной артерии.
  
  Пульмонология : Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 800 с. - ISBN 978-5-9704-3787-2
  
  (1)

Правильный ответ: снижение давления в легочной артерии

• снижение давления в легочной артерии

  После проведения тромболизиса необходим контроль его эффективности, оптимальный способ - ЭхоКГ. Положительный эффект должен выражаться в улучшении функции правого желудочка, снижении давления в легочной артерии.
  
  Пульмонология : Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 800 с. - ISBN 978-5-9704-3787-2
  
  (1)

Правильный ответ: эмболэктомия

• эмболэктомия

  При отсутствии эффекта от тромболизиса следует рассмотреть вопрос о хирургическом лечении.
  
  Пульмонология : Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 800 с. - ISBN 978-5-9704-3787-2
  
  (1)
  
  Показания к открытой хирургической эмболэктомии (операция Тренделенбурга ) чрезвычайно ограничены. К ним относят массивную ТЭЛА при наличии противопоказаний к тромболизису или его неэффективности; наличие тромба в правых камерах сердца. Более безопасны для больного эндоваскулярная катетерная фрагментация и экстракция тромба, которые можно выполнять одновременно с диагностической ангиопульмонографией.
  
  (2)

Правильный ответ: установки кава-фильтра

• установки кава-фильтра

  Применение кава-фильтра показано пациентам с ТЭЛА, у которых имеются абсолютные противопоказания к антикоагулянтной терапии, а также больным с рецидивирующей ТЭЛА, несмотря на проведение антикоагулянтной терапии.
  
  Респираторная медицина: руководство: в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — 544 с.: ил. ISBN 978-5-4235-0263-8 (т. 2)
  
  (1)