Эндокринология - кейс 46 — задача № 46
На приём к врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 67 лет.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
На приём к врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 67 лет.
Жалобы
на боли в спине
Анамнез заболевания
* боли в спине беспокоят около года, использование мазей с НПВС приносит кратковременный эффект
* в течение последнего месяца боль усилилась
Анамнез жизни
* Росла и развивалась нормально.
* Пенсионер.
* Перенесённые заболевания: артериальная гипертензия (принимает регулярно лозартан 100 мг)
* Беременности – 2, роды – 2.
* Наследственность: у матери в 70 лет перелом шейки бедра
* Аллергоанамнез: не отягощен
* Вредные привычки: курит с 20 лет (5-7 сигарет в день), алкоголем не злоупотребляет
* Часто употребляет копчёности, шоколад, газированные напитки, не употребляет молочные продукты
* Ведет малоподвижный образ жизни
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Телосложение нормостеническое, рост 164 см, вес 53 кг, индекс массы тела 19,7 кг/м2, t тела 36,6°C. Рост при последнем измерении составлял 166 см. Кифотическая деформация грудной клетки. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 68 в минуту. АД 136/88 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. ЩЖ 0 ст. по ВОЗ. Менопауза в течение 12 лет.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови с СОЭ
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4,8 | м. 4,4-5,0 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | 136 | м. 130-160 |
| Гематокрит (HCT),% | 42 | м. 39-49 |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0,94 | 0,8-1,0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 84 | 80-100 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 28 | 26-34 |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 36,3 | 32,0-37.0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | 10 | 2-12 |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 210 | 180-320 |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 8,8 | 4-9 |
| Лейкоцитарная формула | Нейтрофилы палочкоядерные, % | 4 |
| 1-6 | Нейтрофилы сегментоядерные, % | 62 |
| 47-72 | Эозинофилы, % | 2 |
| 1-5 | Базофилы, % | 0 |
| 0-1 | Лимфоциты, % | 30 |
| 19-37 | Моноциты, % | 2 |
| 2-10 | СОЭ, мм/ч | 12 |
| м. 2-10 |
Кальций и фосфор крови
| Показатель | Результат | Норма |
| Кальций ионизированный | 1,14 ммоль/л | 1,03 – 1,23 |
| Фосфор | 1,2 ммоль/л | 0,90 - 1,32 |
Глюкоза плазмы натощак
| Показатель | Результат | Нормы |
| Глюкоза, ммоль/л | 4,3 | 3,5-6,1 |
Креатинин крови с подсчетом СКФ
| Показатель | Результат | Нормы |
| Креатинин, мкмоль/л | 74 | 58,0-96,0 |
| СКФ мл/мин | 72.2 |
Коагулограмма
| Показатель | Результат | Нормы |
| Агрегация тромбоцитов | 67,* | 25,0-70,0 % |
| МНО | 1,00 | 0,85-1,15 |
| Протромбиновое время (по Квику) | 11,5 | 9,8-12,7 сек |
| Протромбиновый индекс | 100,0 | 70,0-120,0% |
| Протромбиновый показатель | 112,0 | 70,0-130,0 % |
| Тромбиновое время | 19,6 | 14,0-21.0 сек |
| АЧТВ | 27,5 | 26.4-37.5 сек |
| Фибриноген | 2,10 | 1,8-3,5 г/л |
| Фибринолитическая активность | 7 | 5-12 мин |
| Антитромбин III | 110,5 | 79,4-112.0% |
| Протеин С | 115,8 | 70,0-140,0 |
Общий анализ мочи
| Показатель | Результат | Нормы |
| цвет | Соломенно-желтый | Соломенно-желтый |
| Прозрачность | полная | полная |
| Реакция (РН) | нейтральная (7,0) | 5,5-7,0 |
| Относительная плотность | 1015 | 1015-1025 |
| Количество осадка | незначительное | незначительное |
| Белок | отрицательно | отрицательно |
| Глюкоза | отрицательно | отрицательно |
| Кетоновые тела | отрицательно | отрицательно |
| Билирубин | отрицательно | отрицательно |
| Уробилиноген | <17,0 мкмоль/л | <17,0 мкмоль/л |
| Клетки плоского эпителия | 0-1-2 в п/з | 0-1-2 в п/з |
| Клетки переходного эпителия | отсутствуют | Отсутствуют или единичные в п/зр |
| Клетки почечного эпителия | отсутствуют | Отсутствуют |
| Лейкоциты | 0-1-2 в п/зр | 0-5 в п/зр |
| Эритроциты неизмененные | отсутствуют | Отсутствуют |
| Эритроциты измененные | отсутствуют | Отсутствуют |
| Цилиндры гиалиновые | отсутствуют | Отсутствуют |
| Соли | отсутствуют | Отсутствуют |
| Слизь | отсутствует | Незначительное количество |
| Бактерии | отсутствуют | Отсутствуют |
| Дрожжевые грибки | отсутствуют | Отсутствуют |
Результаты инструментальных методов обследования
Рентгеновская денситометрия бедра и позвоночника
Минеральная плотность костной ткани в L1 - L4 позвонках 0,811(BMB г/см2), на 31% нижепиковой костной массы, и на 18% нижепопуляционной нормы,Т – критерий -3,1SD.
Минеральная плотность костной ткани в шейке левой бедренной кости 0,858(BMB г/см2), на 17 % нижепиковой костной массы, и на 7% выше популяционной нормы,Т – критерий -1,3SD.
Минеральная плотность костной ткани в шейке правойбедренной кости 0,791(BMB г/см2), на24% нижепиковой костной массы, и на 1% нижепопуляционной нормы,Т – критерий -1,8SD.
Боковая рентгенография позвоночника на уровне Th4-L5
На представленных рентгенограммах высота тел позвонков не изменена, снижена высота L4-L5, L5-S1 межпозвонковых дисков. Замыкательные плаcтинки тел соответствующих позвонков субхондрально уплотнены. Лордоз сохранен. Задняя линия тел позвонков не деформирована.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Постменопаузальный остеопороз без переломов с преимущественной потерей массы кости в позвонках
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ крови с СОЭ; креатинин крови с подсчетом СКФ; кальций и фосфор крови; глюкоза плазмы натощак
- общий анализ крови с СОЭ
Оценка уровня гемоглобина, СОЭ для исключения анемии и других симптомов онкологической (в том числе множественной миеломы), ревматической и др. патологии
Клинические рекомендации.Остеопороз. РАЭ, Российская ассоциация по остеопорозу, 2021г.
(1) - креатинин крови с подсчетом СКФ
Оценка креатинин, подсчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) – исключение вторичного остеопороза, исключение ограничений для назначения терапии
Клинические рекомендации.Остеопороз. РАЭ, Российская ассоциация по остеопорозу, 2021г.
(1) - кальций и фосфор крови
Для исключения нарушений фосфорно-кальциевого обмена
Клинические рекомендации.Остеопороз. РАЭ, Российская ассоциация по остеопорозу, 2021г.
(1) - глюкоза плазмы натощак
Оценка глюкозы для исключения вторичного остеопороза и ограничений для назначения терапии
Клинические рекомендации.Остеопороз. РАЭ, Российская ассоциация по остеопорозу, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: рентгеновская денситометрия бедра и позвоночника; боковая рентгенография позвоночника на уровне Th4-L5
- рентгеновская денситометрия бедра и позвоночника
Для измерения минеральной плотности костной ткани необходима рентгеновская остеоденситометрия проксимального отдела бедра, шейки бедра и поясничного отдела позвоночника
Клинические рекомендации.Остеопороз. РАЭ, Российская ассоциация по остеопорозу, 2021г.
(1) - боковая рентгенография позвоночника на уровне Th4-L5
Пациентке старше 65 лет, с хроническими болями в спине, с снижением роста на 2 см показана рентгенография поясничного отдела позвоночника для исключения компрессионных деформаций тел позвонков
Клинические рекомендации.Остеопороз. РАЭ, Российская ассоциация по остеопорозу, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Постменопаузальный остеопороз без переломов с преимущественной потерей массы кости в позвонках
- Постменопаузальный остеопороз без переломов с преимущественной потерей массы кости в позвонках
Критериями предполагаемого диагноза являются:
* Анамнез: возраст старше 65 лет, менопауза в течение 12 лет, наследственность (перелом шейки бедра у матери), табакокурение, недостаточный прием кальция, низкая физическая активность, ИМТ˂20 кг/м2
* Снижение минеральной плотности костной ткани по данным денситометрии (Т критерий в позвонках -3,1SD)
* Отсутствие признаков компрессионного перелома тел позвонков по данным рентгенографии
Клинические рекомендации.Остеопороз. РАЭ, Российская ассоциация по остеопорозу, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: витамина D
- витамина D
Пациентка с остеопорозом относится к группе лиц с высоким риском тяжелого дефицита витамина D, которым показан биохимический скрининг.
Клинические рекомендации Общественной организации «Российская Ассоциация Эндокринологов». Дефицит витамина D, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: дефицит витамина D
- дефицит витамина D
Уровень витамина D менее 20 нг/мл соответствует дефициту
Клинические рекомендации Общественной организации «Российская Ассоциация Эндокринологов». Дефицит витамина D, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: отказ от курения, ходьбу и физические упражнения, включение в питание продуктов, богатых кальцием
- отказ от курения, ходьбу и физические упражнения, включение в питание продуктов, богатых кальцием
Немедикаментозная терапия остеопороза является обязательной частью лечения и направлена на коррекцию факторов риска снижения потери минеральной плотности костной ткани
Клинические рекомендации.Остеопороз. РАЭ, Российская ассоциация по остеопорозу, 2021г.
(1)
(2)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: алендронатом, колекальциферолом, глюконатом кальция
- алендронатом, колекальциферолом, глюконатом кальция
* пациентке с остеопорозом показана терапия азотсодержащими бисфосфонатами (алендронат, ризедронат, ибандронат, золедронат), деносумабом или терипаратидом
* все препараты для лечения остеопороза рекомендуется назначать в сочетании с препаратами кальция и витамина D
Клинические рекомендации.Остеопороз. РАЭ, Российская ассоциация по остеопорозу, 2021г.
(1)
(2)
(3)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 5
- 5
Средняя продолжительность непрерывного лечения остеопороза с целью предупреждения переломов и повышения минеральной плотности костной ткани таблетированными бисфосфонатами составляет 5 лет, в связи с чем рекомендуется продолжать непрерывное лечение остеопороза таблетированными бисфосфонатами 5 лет
Клинические рекомендации.Остеопороз. РАЭ, Российская ассоциация по остеопорозу, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 12
- 12
Согласно всем проведенным исследованиям, рентгеновская денситометрия является наиболее точным методом мониторинга терапии, доказавшим связь изменений на фоне терапии со снижением риска переломов при применении зарегистрированных препаратов для лечения остеопороза, поэтому этот метод используется для динамического контроля, но не чаще 1 раза в 12 месяцев
Клинические рекомендации.Остеопороз. РАЭ, Российская ассоциация по остеопорозу, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: FRAX
- FRAX
До развития патологического перелома остеопороз не имеет клинических проявлений. В связи с этим, на этапе сбора жалоб и анамнеза, в первую очередь, необходимо оценить индивидуальную 10-летнюю вероятность патологического перелома с использованием алгоритма FRAX (fracture risk assessment tool).
Клинические рекомендации.Остеопороз. РАЭ, Российская ассоциация по остеопорозу, 2021г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: 1000
- 1000
Взрослым лицам для профилактики дефицита витамина D рекомендуется поступление 800 - 1000 МЕ витамина D в сутки
Клинические рекомендации. Дефицит витамина Д. РАЭ, Российская ассоциация по остеопорозу, 2021г.
Клинические рекомендации Общественной организации «Российская Ассоциация Эндокринологов». Дефицит витамина D, 2021 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: лечебную гимнастику, адекватный прием кальция и достаточное поступление витамина D, использование тростей и ходунков
- лечебную гимнастику, адекватный прием кальция и достаточное поступление витамина D, использование тростей и ходунков
Физические упражнения с осевыми нагрузками (ходьба, бег, танцы, подвижные игры) рекомендованы для оптимального набора пика костной массы в юности и поддержания МПК у здоровых пожилых людей. У пациентов пожилого возраста с тяжелым кифозом, дискомфортом в спине, и нестабильностью походки, план физической реабилитации должен фокусироваться на упражнениях без дополнительного отягощения, укрепления мышечного корсета спины и тренировки равновесия. Важным также может быть использование ортопедических приспособлений (ортезы, трости, ходунки). Витамин D важен для абсорбции кальция в кишечнике и для минерализации костной ткани. Пациентам рекомендуется достаточное потребление кальция с продуктами питания или прием препаратов кальция при его недостаточном содержании в пищевом рационе.
Клинические рекомендации.Остеопороз. РАЭ, Российская ассоциация по остеопорозу, 2021г.
(1)
(2)
(3)
(4)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)