Педиатрия (специалитет) - кейс 449 — задача № 449
В приемном отделении стационара родители с мальчиком 11 месяцев.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
В приемном отделении стационара родители с мальчиком 11 месяцев.
Жалобы
Жидкий стул с примесью слизи и прожилками крови, рвоту, недостаточную прибавку в весе – в среднем 200 г в месяц.
Анамнез заболевания
* С 5 месяцев ребенок стал беспокойным, плаксивым, плохо спит. В это же время появился неустойчивый стул со склонностью к диарее. В начале заболевания стул был жидкий без патологических примесей. Месяц назад родители впервые заметили примесь слизи в жидких каловых массах, вчера и сегодня в стуле помимо слизи проявились прожилки крови.
* Последний месяц у ребенка периодически спонтанно возникает обильная рвота после приема молочной смеси (не чаще 1 раза в неделю), мама это связывала с тем, что ребенок обильно заглатывает воздух при кормлении.
* Последние 2 месяца среднемесячная прибавка в весе при адекватном рационе снизилась до 200 г
Анамнез жизни
* Ребенок от 2 беременности (1 беременность – здоровый ребенок), протекавшей с токсикозом 1 половины, II срочных родов путем кесарева сечения (по медицинским показаниям - рубец на матке).
* Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов, ребенок закричал сразу, к груди приложен в родильном зале. Выписан на 7 сутки, неонатальный скрининг проведен. Рос и развивался согласно возрасту.
* Вакцинирован – БЦЖ, от гепатита В, дальнейшая вакцинация по желанию родителей не проводилась.
* Вскармливание: до 4 месяцев только грудное, затем искусственное - молочной смесью, в 6 месяцев из-за жалоб на беспокойство, диарею участковым педиатром рекомендовано сменить смесь на гипоаллергенную, в 7 месяцев введен прикорм – молочная каша.
* Семейный анамнез отягощен аллергологическими заболеваниями: у матери поллиноз, у тети по отцовской линии атопический дерматит.
Объективный статус
* Состояние ребенка средней тяжести, стабильное, лихорадки нет
* Правильное телосложение, кожные покровы бледные, влажные, чистые от патологической сыпи. Подкожно-жировой слой развит недостаточно, распределен равномерно. Тургор тканей несколько снижен.
* Слизистые оболочки чистые, влажные, гиперемии небных дужек не отмечается, миндалины не увеличены, наложений нет. Язык обложен у корня белым налетом. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены, безболезненные
* В легких дыхание пуэрильное, проводится во все отделы, хрипов нет
* Область сердца визуально не изменена. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные, шумов нет
* Живот округлой формы, вздут, при пальпации отмечается урчание кишечника, ребенок негативно реагирует на пальпацию. Печень и селезенка не увеличены.
* Со слов мамы за сутки стул был 3-4 раза, разжиженный, вчера и сегодня с примесью слизи и крови. Мочеиспускание не нарушено, моча светлая, отеков нет
* Рефлексы в норме, психомоторное развитие по возрасту, менингеальные знаки отсутствуют.
Результаты обследования
Диагностическая элиминационная диета
Диагностическое исключение всех продуктов, содержащих белок коровьего молока, привело к купированию гастроинтестинальных симптомов.
Определение уровня специфических IgE к белку коровьего молока
| Показатель | Результат | Референсные значения |
| Концентрация sIgE | 260 кЕ/л | 0,01 до 0,35 кЕ/л |
Общий анализ крови
| Показатель | Ед. изм. | Референсные значения | Результат |
| HGB | г/л | 115-140 | 131 |
| WBC | 109/л | 5,8-13,6 | 6,64 |
| RBC | 1012/л | 3,9-5,3 | 4,8 |
| HCT | % | 34-40 | 38 |
| MCV | фл | 77-87 | 79,2 |
| MCH | пг | 24-30 | 27,3 |
| MCHC | г/л | 310-370 | 345 |
| PLT | 109/л | 150-580 | 231 |
| СОЭ | мм/час | 2-20 | 6 |
Результаты обследования
Кожное тестирование
| Исследование | Референсные значения | Результат |
| Прик-тест к белкам коровьего молока | Реакция отрицательная (-). Отсутствие волдыря (папулы), гиперемии как в контроле с тест-контрольной жидкостью | Реакция положительная ({plus}{plus}{plus}{plus}). |
Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
Эндоскоп введен свободно. Пищевод проходим. Перистальтика пищевода не нарушена. Слизистая оболочка бледно-розовая на всем протяжении. Z-линия на 1 см выше ножек диафрагмы. Кардиальный сфинктер смыкается удовлетворительно, при инсуффляции немного расширяется, свободно проходим эндоскопом. В желудке натощак большое количество прозрачной слизи. Складки средних размеров, при инсуффляции складки расправляются. Перистальтика выражена умеренно. Слизистая оболочка тела и кардии бледно-розовая, микрорельеф не нарушен. Угол желудка не изменен. Слизистая оболочка антрального отдела бледная, умеренно отечна. Привратник сомкнут, при инсуффляции свободно проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована, в просвете жидкое содержимое с примесью слизи. Слизистая белесоватая, выражены линейные борозды. Перистальтика обычная. Постбульбарные отделы не деформированы, слизистая белесоватая, бархатистая, с единичным точечным налетом по типу “манной крупы”. Большой дуоденальный сосочек визуально не изменен. +
Была взята биопсия: 2 фрагмента из желудка и 2 фрагмента из 12-перстной кишки. После взятия биопсии кровоточивость не отмечалась. +
Во всех биопсийных материалах при гистологическом исследовании выявлено ≥ 20 эозинофилов в поле зрения, что характерно для аллергической воспалительной реакции. +
*Заключение*: эозинофильный гастрит. Эозинофильный дуоденит.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Аллергический алиментарный гастроэнтерит. Пищевая аллергия (белок коровьего молока)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: диагностической элиминационной диеты; исследования на уровень специфических IgE к белку коровьего молока
- диагностической элиминационной диеты
Диагностическая элиминационная (безмолочная) диета является универсальным методом, позволяющим подтвердить диагноз как при IgE-опосредованных, так и при не-IgE-опосредованных формах аллергии к белкам коровьего молока.
Продолжительность диагностической диеты зависит от клинической картины и должна быть достаточной, чтобы оценить уменьшение/исчезновение клинических симптомов. Продолжительность может колебаться от 7-10 дней у детей с реакциями немедленного типа до 2-4 недель у детей с отсроченными и хроническими реакциями.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Аллергия к белкам коровьего молока у детей. 2018 г.
(1) - исследования на уровень специфических IgE к белку коровьего молока
Рекомендовано определение уровня специфических антител класса IgE (sIgE). Положительные результаты тестирования свидетельствуют только о наличии сенсибилизации. И, напротив, отсутствие специфических IgE не исключает диагноза пищевой аллергии. Все полученные результаты должны интерпретироваться только в контексте анамнестических данных. Учитывая отягощенный семейный анамнез (у отца ребенка атопический дерматит, бронхиальная астма), в данном случае определение уровня специфических IgE целесообразно.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Аллергия к белкам коровьего молока у детей. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: кожное тестирование; эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
- кожное тестирование
Рекомендовано проведение кожного тестирования. Кожные скарификационные пробы позволяют подтвердить наличие сенсибилизации и эффективно в диагностике IgE-опосредованной аллергии на белки коровьего молока.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Аллергия к белкам коровьего молока у детей. 2018 г
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Аллергия к белкам коровьего молока у детей. 2018 г.
(1) - эзофагогастродуоденоскопия с биопсией
Рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии как метода
дифференциальной диагностики с другими (неиммунными) формами пищевой непереносимости (целиакия) и заболеваниями ЖКТ.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Аллергия к белкам коровьего молока у детей. 2018 г.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Аллергия к белкам коровьего молока у детей. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Аллергический алиментарный гастроэнтерит. Пищевая аллергия (белок коровьего молока)
- Аллергический алиментарный гастроэнтерит. Пищевая аллергия (белок коровьего молока)
Белки коровьего молока наиболее часто являются причиной аллергического энтероколита у детей первого года жизни. Индуцированная пищей энтеропатия характеризуется такими симптомами как: рвота, диарея, отставание в росте. Отягощенный аллергоанамнез, позднее прикладывание к груди в роддоме, вскармливание молочной смесью и несоблюдение матерью диеты являются факторами риска развития аллергии на белок коровьего молока.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Аллергия к белкам коровьего молока у детей. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: диагностический
- диагностический
Диетотерапия АБКМ носит поэтапный характер: первый этап – диагностический; второй этап – лечебная элиминационная диета и завершающий этап это расширение рациона.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Аллергия к белкам коровьего молока у детей. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: высокогидролизованного
- высокогидролизованного
Детям с АБКМ, находящимся на искусственном вскармливании, рекомендовано использовать в питании специализированные смеси на основе высокогидролизованного молочного белка или аминокислот
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Аллергия к белкам коровьего молока у детей. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: целиакией
- целиакией
Проводится в первую очередь с неиммунными формами пищевой непереносимости и реакциями на пищу, а также другими заболеваниями, обусловленными ферментной и/или метаболической недостаточностью/непереносимость.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Аллергия к белкам коровьего молока у детей. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: эпинефрина
- эпинефрина
Тяжелые, а также жизнеугрожающие проявления АБКМ (особенно при развитии кардиоваскулярных и респираторных симптомов) рекомендовано купировать введением эпинефрина
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Аллергия к белкам коровьего молока у детей. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: элиминационная
- элиминационная
Рекомендовано проведение этиологического лечения - исключение из питания всех продуктов, содержащих белки коровьего молока, а также говядины. В случаях легких проявлений АБКМ безмолочная диета рекомендована в качестве монотерапии.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Аллергия к белкам коровьего молока у детей. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: прикорма в 4-6 месяцев
- прикорма в 4-6 месяцев
Современные представления об оптимальном формировании пищевой толерантности требуют введения продуктов прикорма в возрасте не ранее 4 и не позже 6 месяцев. Однако в каждом конкретном случае вопрос о времени введения прикорма решается индивидуально.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Аллергия к белкам коровьего молока у детей. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: молока
- молока
Предикторами толерантности могут служить результаты диагностического введения продуктов и кожных проб. Показано, что реакция на минимальные количества молока (10 мл и менее) при диагностическом введении, а также большой размер папулы при прик-тесте, являются предикторами персистирования аллергии к БКМ.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Аллергия к белкам коровьего молока у детей. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: безмолочная
- безмолочная
При наличии клинически значимых симптомов и вероятной роли АБКМ, назначается диагностическая безмолочная диета с исключением продуктов, содержащих белки коровьего молока, а также молока других млекопитающих и говядину (телятину). При грудном вскармливании все эти продукты исключаются из рациона матери.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Аллергия к белкам коровьего молока у детей. 2018 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: {nbsp}IgE-опосредованные формы аллергии к БКМ
- {nbsp}IgE-опосредованные формы аллергии к БКМ
Более склонны к персистированию:
* IgE-опосредованные формы аллергии к БКМ;
* заболевания с более поздним началом симптомов, более длительным периодом между началом употребления БКМ и появлением первых симптомов аллергии,
* при наличии множественных реакций на пищу и других аллергических заболеваний;
* кожные проявления аллергии к БКМ по сравнению с гастроинтестинальными, тяжелое течение атопического дерматита;
* аллергия к БКМ у детей с значительно отягощенным семейным анамнезом по атопическим болезням.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Аллергия к белкам коровьего молока у детей. 2018 г.
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)