Диетология - кейс 168 — задача № 168

К врачу-диетологу направлена пациентка О., 64 года, для подбора рациона питания при В12- дефицитной анемии.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

К врачу-диетологу направлена пациентка О., 64 года, для подбора рациона питания при В12- дефицитной анемии.

Жалобы

На снижение аппетита; чувство тяжести в эпигастрии, возникающее после приема любой пищи; отрыжку воздухом и вздутие живота; чувство онемения и покалывания в нижних конечностях (парестезии); периодическую диарею; чувство жжения и онемения на кончике языка; постоянную слабость.

Анамнез заболевания

Считает себя больной в течение последних 8-ми месяцев, когда впервые появились жалобы на слабость, снижение аппетита, дискомфорт в эпигастрии после еды, вздутие живота и отрыжку воздухом. В течение последних 6-ти месяцев отмечает послабленный стул.

При расcпросе выяснено, что 4 года назад пациентке была произведена правосторонняя гемиколонэктомия по поводу дивертикулярной болезни толстой кишки. Пациентка наблюдается у врача гастроэнтеролога и колопроктолога, данных о рецидиве заболевания нет.

С вышеуказанными жалобами никуда не обращалась, лечение не проходила. За последний год похудела на 5 кг. Ухудшение состояния за последний месяц – усиление всех симптомов, появление чувства жжения и онемения кончика языка, онемения и покалывания в нижних конечностях.

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания: ОРВИ 2-3 раза в год, ветряная оспа в 5 лет. Холецистэктомия – в 2007 году.

Эпиданамнез: Tbc, гепатит, венерические заболевания отрицает. За границу не выезжала. Укусов клещей не было. С инфекционными больными в контакте не была. Сырую воду не пьет. В водоемах не купалась.

Гемотрансфузии: не проводились.

Наследственность: не отягощена.

Аллергологический анамнез: пищевая, лекарственная, химическая аллергия отсутствует.

Гинекологический анамнез: беременности – 3, роды – 3, аборты – 0. Менопауза с 51 года.

Вредные привычки: не курит, со слов, алкоголь употребляет «редко в малых дозах».

Проф. анамнез: работала продавщицей хозтоваров, профессиональных вредностей не было.

Бытовые условия хорошие, питание регулярное, разнообразное, вегетарианской диеты не соблюдает.

Объективный статус

Состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Пациентка ведет себя раздражительно и беспокойно.

Телосложение – нормостеническое Рост – 165 см, вес – 56 кг, температура тела – 37,1°С.

Кожные покровы бледные, сухие, эластичность снижена.

Видимые слизистые бледные, чистые. Склеры иктеричны. Глоссит.

Периферические л/узлы не увеличены.

Костно-мышечная система: атрофия и слабость мышц верхних и нижних конечностей.

Тоны сердца ритмичные, приглушены, АД=130/80 мм рт. ст., Ps=84 уд/мин.

Легкие – перкуторно легочной звук, дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах, хрипов нет, ЧДД – 16 в 1 мин.

Живот симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Передненижний край печени – на уровне реберной дуги, закругленный, поверхность эластичная.

Отмечается пастозность стоп и голеней

Результаты обследования

Эзофагогастродуоденоскопия

Пищевод свободно проходим, складки продольные, слизистые, розовые. Кардия перистальтирует, смыкается на 43 см от резцов. Зубчатая линия четкая, на уровне кардии. Желудок обычной формы и размеров, слизистая бледная, в антральном отделе атрофирована, складки расправляются, перистальтика прослеживается. Привратник округлой формы, перистальтирует, смыкается не полностью. ДПК-слизистая розовая, луковица не деформирована. Нисходящий отдел-продольная складка не расширена. БДС достоверно не визуализируются.

*Заключение:* Атрофический антральный гастрит вне обострения, недостаточность привратника.

Заключение из исходной задачи