Урология - кейс 157 — задача № 157

Урология

Пациент 36 лет обратился к урологу по месту жительства. Ранее наблюдался урологами по поводу двусторонней пиелокаликоэктазии, хронического пиелонефрита.

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Жалобы

На периодически возникающую боль в поясничной области слева, периодическое повышение АД до 140/85 мм.рт.ст.

Анамнез заболевания

10 лет назад при плановом обследовании в поликлинике по месту жительства выявлена двусторонняя пиелокаликоэктазия. Регулярно госпитализировался в ЦРБ по месту жительства с обострениями хронического пиелонефрита, где проводилась антибактериальная, противовоспалительная, инфузионная терапия с эффектом. В течение последних 4 месяцев отмечает периодически возникающую боль в поясничной области слева, периодическое повышение АД до 140/85 мм.рт.ст. Обратился к урологу для консультации.

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания: ОРВИ, ангины. Гепатит В, гепатит С, ВИЧ, сифилис, инфаркты, инсульты, язвы желудка и 12 перстной кишки, сахарный диабет, туберкулез – отрицает. Операции: пластика носовой перегородки в 2007г, лапароскопическое клипирование вен семенного канатика слева в 2014г. Травмы – автоавария в 2010г. В соматическом статусе без особенностей. Вредных привычек нет. Аллергические реакции на лекарственные препараты: не отмечает.

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Рост 184 см, вес 86 кг. Температура тела 36,2°С. Кожа и слизистые физиологической окраски и влажности. Брюшной тип дыхания, ЧСС-18/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 69 в мин, АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, не вздут.

_Локальный статус:_

Поясничная область визуально не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Пальпируемых образований в поясничной области не выявлено. Наружные половые органы развиты правильно, без особенностей, яички пальпируются в мошонке, обычных размеров и консистенции, безболезненные, патологических образований не выявлено. Наружное отверстие уретры расположено в типичном месте, патологический выделений не выявлено. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча визуально не изменена.

_Per rectum_: простата не увеличена в размерах, безболезненна, плотно-эластической консистенции, определяется срединная бороздка.

Результаты лабораторных методов обследования

Биохимический анализ крови

Показатели	Результат	Норма
азот мочевины (мколь/л)	6.7	1.8 – 6.4
кальций (ммоль/л)	2.19	2.15 – 2.50
креатинин (мкмоль/л)	133	44 – 115
глюкоза (ммоль/л)	4.5	4.0 – 5.9
калий (ммоль/л)	5.1	3.5 – 5.0
натрий (ммоль/л)	145	136 – 142
белок общий (г/л)	63,9	35 – 50
мочевая кислота (мкмоль/л)	449	250 – 400

Общий анализ мочи

Наименование	Результат
ph	6,8
Удельный вес	1025
Белок	нет
Глюкоза	нет
Кетоновые тела	нет
Билирубин	нет
Уробилин	не повышен
Цилиндры	нет
Эритроциты	5-8 в п/зр
Лейкоциты	сплошь в п/зр
Соли	нет
Бактерии	нет
Слизь	нет

Коагулограмма

Показатель	Результат	Норма
АЧТВ	0.89	0,75-1,25
Протромбин, %	98	70-130
Фибриноген, г\л,	4,04	1,8-4,0

Результаты инструментальных методов обследования

Ультразвуковое исследование органов забрюшинного пространства (почек), мочевого пузыря

{nbsp}

{nbsp}

*Правая почка*: размерами 11,0 х 5,0 см, с четкими ровными контурами, паренхима однородная толщиной до 2,0 см. Отмечается лоханка до 1,6 см. Подвижность почки в пределах нормы.

*Левая почка*: размерами 11,0 х 5,0 см, с четкими ровными контурами, паренхима однородная толщиной от 1,7 до 2,0 см. Отмечается лоханка до 3,2 см, верхняя чашечка до 2,0 см, группы других чашечек до 0,8-1,0 см. Подвижность почки в пределах нормы.

*Мочевой пузырь*: с четкими ровными контурами, содержимое однородное.

*Предстательная железа*: (ректальным датчиком) с четкими ровными контурами, однородной эхоструктуры, объем 17 см3. Семенные пузырьки не расширены, структурно однородные. При ЦДК кровоток в простате распределен равномерно и симметрично, очагов патологической васкуляризации не выявлено.

Компьютерная томография (мультиспиральная) с контрастированием

{nbsp}

{nbsp}

Правая почка ротирована кнаружи, поперечными размерами 54х41 мм, вертикальный размер – 119 мм; паренхима гомогенная, плотность её не изменена, толщина коркового слоя равномерная – 13 мм. Чашечно-лоханочная система правой почки расширена (лоханка до 20 мм, чашечки до 11 мм). Справа 4 поперечные артерии: 3 отходят от аорты 3,5 мм, 4 мм и 2,5 мм, 1 от правой общей подвздошной артерии – 2 мм. Паранефральное пространство свободно, клетчатка не уплотнена. Правый мочеточник имеет диаметр 6-8 мм; признаков конкрементов по ходу правого мочеточника не выявлено. Левая почка с выраженной ротацией кнаружи, поперечными размерами 64х42 мм, вертикальный размер – 121 мм; паренхима гомогенная, истончена до 9 мм. Сосудистая ножка левой почки дифференцирована – отмечены 2 почечные артерии: 1ая артерия от аорты диаметром 5 мм, 2-я – от общей подвздошной - 3 мм; поперечник почечной вены 10-12 мм. Чашечно-лоханочная система левой почки значительно расширена, чашечки до 2,5 см, лоханка до 3,5х3,7х5,8 см. При полипозиционном исследовании через 60 мин – в положении на животе контрастного препарата в мочеточнике не выявлено; в положении на правом боку – отмечено незначительное контрастирование начального отдела мочеточника диаметром 2 мм на протяжении 1 см. Отмечен охват проксимального отдела мочеточника – областью деления добавочной левой почечной артерии (отходящей от общей подвздошной делящейся на 2 входящие в нижний полюс). Контрастирования более дистальных отделов мочеточника получить нет удалось.

Результаты обследования

Нефросцинтиграфия

Гидронефротическая трансформация левой почки со снижением выделительной функции. Накопительно-выделительная функция правой почки сохранена, нарушения уродинамики лоханки.

Заключение из исходной задачи