Скорая медицинская помощь - кейс 186 — задача № 186
Мужчина 81 год доставлен бригадой СМП с диагнозом острый живот.
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 81 год доставлен бригадой СМП с диагнозом острый живот.
Жалобы
На отсутствие стула в течение 7 дней, тошноту, рвоту съеденной пищей до 3-х раз в сутки.
Анамнез заболевания
Со слов родственников последние 3 месяца испытывает проблемы со стулом, постоянно принимает слабительные препараты, похудел на 5 кг. В последнюю неделю стали беспокоить боли в животе, появилась рвота, в связи с чем вызвали бригаду СМП.
Анамнез жизни
* в анамнезе хронический простатит, ГБ, ИБС;
* не курит, алкоголь по выходным;
* профессиональные вредности – работал на красильном заводе;
* аллергические реакции отрицает;
* оперативные вмешательства: аппендэктомия в детстве, пластика правосторонней паховой грыжи 10 лет назад.
Объективный статус
Состояние тяжести. Рост 178 см, масса тела 65 кг. Кожные покровы бледные. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 92 в 1 мин, АД 110/75 мм рт. ст. Температура тела 36,9°С. Живот симметричный, вздут, болезненный при пальпации в правых отделах, перитонеальные симптомы отрицательные.
Ректально: кожа перианальной области не изменена, сфинктер в тонусе, пальпация стенок кишки безболезненная, на высоте пальца патологических образований не определяется, ампула пустая.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| === | *Показатель* | *Результат* | *Ед.изм.* |
| *Норма* | Эритроциты | 3.3 | 1012/л |
| (4.1 - 5.1) | Гемоглобин | 108 | г/л |
| (132 - 164) | Цветовой показатель | 0.77 | |
| (0.85 - 1.05) | Гематокрит | 32.6 | % |
| (40.0 - 48.0) | Тромбоциты | 236 | 109/л |
| (150 - 400) | Лейкоциты | 12.46 | 109/л |
| (4.00 - 8.80) | Нейтрофилы | 94.3 | % |
| (46.0 - 72.0) | Лимфоциты | 9.8 | % |
| (18.0 - 40.0) | Моноциты | 2.7 | % |
| (0.0 - 9.0) | Базофилы | 0.7 | % |
| (0.0 - 1.0) | Эозинофилы | 0.5 | % |
| (0.0 - 5.0) | === |
Общий анализ мочи
| Физические свойства | Количество |
| 50 мл | Цвет |
| соломенно-желтая | Прозрачность |
| светло-желтая | Отн. плотность |
| 1.025 г/мл (1.012 - 1.025) | Реакция |
| 5.0 ед. (5.0 - 9.0) кислая (рН<7) | Химическое исследование |
| Нитриты | Не обнаружены |
| Белок п/к | 0.25 г/л |
| Глюкоза п/к | 0 ммоль/л |
| Кетоновые тела | 0 ммоль/л |
| Билирубин | 0 мкмоль/л |
| Уробилиноген | 3.5 мкмоль/л |
| Микроскопическое исследование осадка мочи | Лейкоциты |
| 1-3 кл/вп.зр | Эритроциты неизмененные |
| 3-5 кл/вп.зр | Эпителий плоский |
| 0-1 кл/вп.зр | Слизь |
| + | Соли |
| Не обнаружены | Бактерии |
| Не обнаружены | Мицелий |
| Не обнаружен | Дрожжи |
| Не обнаружены |
Биохимический анализ крови
| *Показатель* | *Результат* | *Ед.изм.* | *Норма* |
| Креатинин | 0.128 | ммоль/л | (0.053 - 0.097) |
| Мочевина | 7.5 | ммоль/л | (2.8 - 7.2) |
| Калий | 4.6 | ммоль/л | (3.5 - 5.1) |
| Натрий | 134.5 | ммоль/л | (136.0 - 146.0) |
| Общий белок | 58 | г/л | (66 - 83) |
| Глюкоза | 5.80 | ммоль/л | (4.10 - 6.10) |
| Билирубин и его фракции | Билирубин общий | 16.9 | мкмоль/л |
| (5.0 - 21.0) | Билирубин прямой | 2.90 | мкмоль/л |
| (0.00 - 3.40) | АЛТ | 40.0 | Е/л |
| (0.0 - 35.0) | АСТ | 43.0 | Е/л |
| (0.0 - 35.0) | а-Амилаза | 26 | Е/л |
| (28 - 100) |
D-димер
0,11 мкг FEU /мл (0 - 0,55мкг FEU /мл)
Результаты инструментальных методов обследования
УЗИ органов брюшной полости
ОБЩАЯ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ: затруднена, выраженный метеоризм
ПЕЧЕНЬ: умеренно увеличена. КВР правой доли: 17.5 см. Сосудистый рисунок: обеднен. Структура: диффузно неоднородная. Контуры: ровные. Эхогенность: повышена. Внутрипеченочные протоки: не расширены. Воротная вена: 1.4 см. Селезеночная вена: 0.8 см. Холедох: не расширен.
ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ: сокращен. Форма: грушевидная. Стенки: неровные. Конкременты: не лоцируются.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: лоцируется фрагментарно, перекрыта кишечным газом Размеры: в пределах возрастной нормы. Контуры: неровные. Структура: диффузно неоднородная. Эхогенность: повышена. Главный панкреатический проток: не расширен
СЕЛЕЗЁНКА: высоко в подреберье, не увеличена Структура: однородная. Контуры: ровные. Эхогенность: не изменена
ПРАВАЯ ПОЧКА: средних размеров Контур: ровный. Толщина паренхимы: 1.8 см. Чашечно-лоханочный комплекс: не расширен
ЛЕВАЯ ПОЧКА: средних размеров Контур: ровный. Толщина паренхимы: 1.8 см. Чашечно-лоханочный комплекс: не расширен +
По правому фланку живота лоцируются раздутая петля кишки с содержимым, перистальтика вялая. Небольшое количество свободной жидкости межпетельно, полоска жидкости под печенью.
Рентгенография органов брюшной полости
Компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза
ПРОТОКОЛ МСКТ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И МАЛОГО ТАЗА
На серии компьютерных томограмм толщиной среза 1,5мм получены изображения органов грудной клетки, брюшной полости и таза.
Наблюдается увеличенных ЛУ брюшной полости и забрюшинного пространства до 2 см в диаметре.
Лёгочные поля без инфильтративных изменений, средостение не смещено. Плевра не изменена.
Трахея и крупные бронхи прослеживаются до субсегментарных. Средостение не расширено. Увеличенных ВГЛУ не выявлено. Легочные артерии - обычно расположены, не расширены. Верхняя полая вена, дуга и нисходящая часть аорты без изменений.
Печень обычной формы и размеров, контуры ее чёткие, ровные. Структура паренхимы печени однородная, внутрипеченочные желчные протоки и печеночные сосуды не расширены. Поджелудочная железа визуализируется на всем протяжении, обычной формы, размеры не увеличены. Панкреатический проток не определяется. Парапанкреатическая клетчатка не изменена.
Селезенка обычной формы, размеров. Контуры ее ровные, четкие, структура однородная.
Имеется расширение и повышенная воздушность петель тонкой и восходящего отдела толстой кишки (диаметр до 20 см). Образований в просвете кишки не выявлено. Выявляются множественные спайки брюшной полости.
Почки расположены обычно, форма и размеры их не изменены. В паренхиме единичные простые кисты до 7мм; с тонкими стенки, с жидкостным содержимым в структуре. Чашечно-лоханочная система не расширена. Сосудистые ножки обеих почек прослеживаются на всем протяжении. Паранефральная клетчатка не инфильтрирована. Мочевой пузырь опорожнён. Стенки тонкие. Небольшое количество свободной жидкости в брюшной полости.
Костно-деструктивных изменений на исследованном уровне не выявлено.
*Заключение*: Признаки толстокишечной непроходимости в области печёночного угла. Множественные спайки брюшной полости. Простые кисты почек.
Данное заключение не является диагнозом.
Рентгенография органов грудной клетки
На флюорограмме органов грудной клетки в легких без очаговых и инфильтративных затенений. Легочный рисунок выражен обычно. Корни легких структурны, не расширены. Диафрагма обычно расположена, реберно-диафрагмальные синусы свободны. +
Сердечно-сосудистая тень расположена правильно, не расширена
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Острая кишечная непроходимость
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: общий анализ мочи; общий анализ крови; биохимический анализ крови
- общий анализ мочи
Протокол обследования в СтОСМП (D, 4):
* Больным со странгуляционными формами механической непроходимости показано неотложное хирургическое лечение; эту категорию больных после ЭКГ, консультации врача-терапевта направляют в операционную.
* Целенаправленно обследуют места типичного расположения грыж брюшной стенки. Обязательным является пальцевое ректальное исследование.
* Оценивается степень обезвоживания - тургор кожи, сухость языка, наличие жажды, фиксируются интенсивность рвоты, ее частота, объем и характер рвотных масс.
* Проводят термометрию.
* Лабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, уровень сахара в крови, группа крови, резус-фактор, RW, коагулограмма, КЩС, AсАT, АлАТ, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина, средние молекулы, хемолюминесценция, глютатионпироксидаза и супероксиддисмутаза.
* Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2023
(1) - общий анализ крови
Протокол обследования в СтОСМП (D, 4):
* Больным со странгуляционными формами механической непроходимости показано неотложное хирургическое лечение; эту категорию больных после ЭКГ, консультации врача-терапевта направляют в операционную.
* Целенаправленно обследуют места типичного расположения грыж брюшной стенки. Обязательным является пальцевое ректальное исследование.
* Оценивается степень обезвоживания - тургор кожи, сухость языка, наличие жажды, фиксируются интенсивность рвоты, ее частота, объем и характер рвотных масс.
* Проводят термометрию.
* Лабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, уровень сахара в крови, группа крови, резус-фактор, RW, коагулограмма, КЩС, AсАT, АлАТ, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина, средние молекулы, хемолюминесценция, глютатионпироксидаза и супероксиддисмутаза.
* Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2023
(1) - биохимический анализ крови
Протокол обследования в СтОСМП (D, 4):
* Больным со странгуляционными формами механической непроходимости показано неотложное хирургическое лечение; эту категорию больных после ЭКГ, консультации врача-терапевта направляют в операционную.
* Целенаправленно обследуют места типичного расположения грыж брюшной стенки. Обязательным является пальцевое ректальное исследование.
* Оценивается степень обезвоживания - тургор кожи, сухость языка, наличие жажды, фиксируются интенсивность рвоты, ее частота, объем и характер рвотных масс.
* Проводят термометрию.
* Лабораторные исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, уровень сахара в крови, группа крови, резус-фактор, RW, коагулограмма, КЩС, AсАT, АлАТ, щелочная фосфатаза, креатинин, мочевина, средние молекулы, хемолюминесценция, глютатионпироксидаза и супероксиддисмутаза.
* Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2023
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: УЗИ органов брюшной полости; компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза; рентгенография органов грудной клетки; рентгенография органов брюшной полости
- УЗИ органов брюшной полости
Протокол обследования в СтОСМП (D, 4)
* …
* Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2023
(1) - компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза
Пациентам с подозрением на острую обтурационную кишечную непроходимость при отсутствии противопоказаний рекомендуется выполнять компьютерную томографию органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза в качестве метода выбора.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 5)
Клинические рекомендации Минздрава России. Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии, 2024 г.
(1) - рентгенография органов грудной клетки
Протокол обследования в СтОСМП (D, 4)
* …
* Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2023
(1) - рентгенография органов брюшной полости
Протокол обследования в СтОСМП (D, 4)
* …
* Инструментальные исследования: обзорная рентгенография брюшной полости, обзорная рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2023
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Острая кишечная непроходимость
- Острая кишечная непроходимость
Диагноз устанавливается на основании единообразных для всех состояний данных: жалобы и данные клинического осмотра (вздутие живота, схваткообразные боли в животе, прекращение отхождения стула и газов, тошнота, рвота), а также данных лабораторных и инструментальных методов исследования (обзорная рентгенография; УЗИ брюшной полости; компьютерная томография брюшной полости. При этом, диагностические мероприятия универсальны, вне зависимости от заболевания, и сводятся к следующим основным этапам: исключению состояний, требующих немедленного оперативного вмешательства (странгуляция, перфорация, перитонит, и т.д.); дифференциальной диагностике механической и паралитической непроходимости; определению уровня и причины обструкции.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: странгуляционная
- странгуляционная
Критерии диагностики острой странгуляционной кишечной непроходимости в СтОСМП:
* быстрое, внезапное, даже бурное начало заболевания на фоне полного благополучия;
* схваткообразные боли в животе;
* задержка стула и газов;
* неукротимая рвота;
* наличие рубцов на передней брюшной стенке;
* рентгенологические признаки (горизонтальные уровни жидкости).
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2023.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Валя
- Валя
Специфичные для ОКН симптомы:
* Валя — относительно устойчивое, неперемещающееся асимметричное вздутие живота, заметное на глаз, определяемое на ощупь;
* Шланге — видимая перистальтика кишок, особенно после пальпации;
* Склярова — выслушивание шума плеска над петлями кишечника;
* Спасокукоцкого–Вильмса — шум падающей капли;
* Кивуля — усиленный тимпанический звук с металлическим оттенком над растянутой петлей кишки;
* Обуховской больницы — признак низкой толстокишечной непроходимости: баллонообразное вздутие пустой ампулы прямой кишки на фоне зияния ануса;
* Цеге–Мантейфеля — признак низкой толстокишечной непроходимости: малая вместимость (≤500–700 мл воды) дистального отдела кишечника при постановке сифонной клизмы;
* Мондора — усиленная перистальтика кишечника сменяется постепенным
* угасанием перистальтики (шум в начале, тишина в конце);
* мертвая (могильная) тишина — отсутствие звуков перистальтики — зловещий признак непроходимости кишечника. В этот период при резком вздутии живота над ним можно выслушать не перистальтику, а дыхательные шумы и сердечные тоны, которые в норме через живот не проводятся;
* Шимана — при завороте сигмовидной кишки вздутие локализовано ближе к правому подреберью, тогда как в левой подвздошной области, т. е. там, где она обычно пальпируется, отмечают западение живота;
* Тевенара (при странгуляционной непроходимости на почве заворота тонкой кишки) — резкая болезненность при надавливании на два поперечных пальца ниже пупка по средней линии, т. е. там, где обычно проецируется корень ее брыжейки.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2023.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: хирурга
- хирурга
В связи с быстрым ухудшением состояния больных с обструктивной кишечной непроходимостью необходима ранняя консультация врача-хирурга для принятия решения об экстренном оперативном лечении (С, 2+).
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2023.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: декомпенсированная
- декомпенсированная
Рабочей Группой по созданию клинических рекомендаций по лечению больных с ОКН опухолевой этиологии предложено разделять её в зависимости от степени компенсации [4]:
* компенсированная ОКН: периодически возникающая задержка стула и затруднение отхождения газов; на обзорной рентгенограмме брюшной полости может выявляться пневматизация толстой кишки с единичными уровнями жидкости в ней;
* субкомпенсированная ОКН: задержка стула и газов менее 3 суток, на обзорной рентгенограмме определяются пневматоз и чаши Клойбера – горизонтальные уровни жидкости с куполообразным просветлением (газом) над ними; отсутствуют признаки полиорганных дисфункций; эффективна консервативная терапия;
* декомпенсированная ОКН: задержка стула и газов более 3 суток; рентгенологические признаки как толсто-, так и тонкокишечной непроходимости с локализацией тонкокишечных уровней и арок во всех отделах брюшной полости; рвота застойным содержимым; наличие органных дисфункций.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: установка назогастрального зонда
- установка назогастрального зонда
Больным с ОКН, демонстрирующим симптомы гастростаза рекомендуется обеспечивать декомпрессию проксимальных отделов ЖКТ путём аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный зонд.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств - 5)
Клинические рекомендации Минздрава России. Острая кишечная непроходимость опухолевой этиологии, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оперативному лечению после предоперационной подготовки
- оперативному лечению после предоперационной подготовки
Показания к оперативному лечению острой механической кишечной непроходимости
В целом оперативному лечению подлежит около 64% больных.
Основные (общие) показания к хирургическому лечению механической ОКН следующие:
* перитонит (основная причина смертности в 49%);
* невозможность исключить инфаркт кишки (острую мезентериальную непроходимость);
* декомпенсированная обструктивная кишечная непроходимость - каловая рвота, шум плеска, "немой живот";
* деструктивная (за исключением некоторых форм заворота сигмовидной кишки и ранней стадии инвагинации у детей) кишечная непроходимость;
* неэффективность консервативных мероприятий при компенсированной обструктивной непроходимости в течение 6 ч;
* возобновление признаков кишечной непроходимости после определенного клинического эффекта - уменьшение болей, отхождение газов, стул после клизмы и др. (обычно в течение 2–3 сут).
Неотложная абдоминальная хирургия / под общ.ред. С. В. Тарасенко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2024 г.
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: не более 2 часов
- не более 2 часов
Установленный диагноз странгуляционной ОКН служит показанием к неотложной операции после краткой предоперационной подготовки в сроки не более 2 ч после поступления больного.
Скорая медицинская помощь. Клинические рекомендации /под ред. С.Ф. Багненко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2023
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: оперативное вмешательство
- оперативное вмешательство
При сохранении признаков ОКН в течение 24 часов от момента начала консервативной терапии при динамическом наблюдении рекомендуется принимать решение об оперативном вмешательстве.
Клинические рекомендации Минздрава России. Острая неопухолевая кишечная непроходимость, 2021
(1)
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: антибиотикопрофилактики
- антибиотикопрофилактики
Всем пациентам в послеоперационном периоде рекомендована антибиотикотерапия противомикробными препаратами системного действия широкого спектра, введение которых продолжается до 7-9 суток послеоперационного периода.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 5).
Клинические рекомендации Минздрава России. Острая неопухолевая кишечная непроходимость, 2021
(1)
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)