Сердечно-сосудистая хирургия - кейс 53 — задача № 53

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина, 21 года направлен кардиологом на консультацию к врачу сердечно-сосудистому хирургу.

Жалобы

Умеренная слабость, утомляемость. В вечернее время субфебрилитет. Периодически - периферическая отечность голеней и стоп, чувство тяжести в эпигастрии. Одышка умеренная.

Анамнез заболевания

Считает себя больным с 2012 г., когда после перенесенной ангины появились отеки стоп, голеней. Артралгий не было. Был госпитализирован в детскую больницу по месту жительства. Выставлен диагноз: хронический рефлюкс-гастрит, бульбит, церебральная ангиодистония по смешанному типу. В феврале 2013 г. вновь возникли отеки стоп, голеней. Госпитализирован повторно, по результатам обследования: гипопротеинемия и гипоальбуминемия; УЗИ брюшной полости: признаки венозного застоя, расширение воротной вены, признаки асцита; УЗИ плевральных полостей: экссудативный плеврит; МСКТ брюшной полости: увеличение размеров печени, контуры ровные, система воротной вены и внутрипеченочные желчные протоки без признаков расширения. Выставлен диагноз: портальная гипертензия, внутрипеченочная форма на фоне врожденного фиброза печени. Назначены диуретики. В ноябре 2013 г. вновь усилилась периферическая отечность, госпитализирован в стационар, на фоне терапии - положительная динамика. В январе 2014 г. направлен в "Научный центр здоровья детей" г. Москва с диагнозом: цирроз печени, портальная гипертензия, синдром Бадда-Киари. Осмотрен кардиологом НЦЗД РАМН, проведено обследование: иммунологический анализ, ИФА на кишечные инфекции, ИФА на аутоантитела - не выявлены. Реакция Манту отрицательна. Патологии щитовидной железы не выявлено. По данным Эхо-КГ: листки перикарда утолщены, расширены полости правого и левого предсердий. МРТ сердца: признаки констриктивного перикардита. Консультирован кардиохирургом, рекомендована субтотальная перикардэктомии в плановом порядке. В последующем вызова на операцию не поступило. Амбулаторно принимал колхицин, фуросемид, калия и магния аспарагинат. Периферические отеки не возникали, состояние оставалось стабильным. В сентябре 2016г. самостоятельно прекратил прием препаратов, через 7 дней после отмены лечения появилась общая слабость, снижение аппетита, веса, появились отеки стоп, голеней, в вечернее время ежедневно субфебрилитет.

Анамнез жизни

Семейное положение: холост.

Случаев ранних сердечно-сосудистых заболеваний у ближайших родственников нет.

Профессиональных вредностей не имел.

Аллергических реакций не было.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Рост 181 см, масса тела 66 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Ритм правильный. Тоны сердца ясные, трехчленный ритм. Шумы не выслушиваются. ЧСС 90 в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см преимущественно за счет левой доли.

Результаты инструментального метода обследования

Трансторакальная эхокардиография

Правосформированное леворасположенное сердце. Септальных дефектов не выявлено. Отмечается парадоксальное движение МЖП. Показатели сократимости миокарда ЛЖ в пределах нормы. Показатели сократимости миокарда ПЖ ФИП =43% Стенки аорты без особенностей. Аортальный клапан сформирован как трехстворчатый. Гемодинамических нарушений на уровне клапана не выявлено. Коарктации аорты нет. Створки митрального клапана интактны. Пролапс передней створки митрального клапана 1 степени. Митральная регургитация 1 степени, по объему незначительная. Створки трикуспидального клапана тонкие. Трикуспидальная регургитация 1 степени, незначительная по объему. НПВ и печеночные вены расширены. Признаки застоя. На вдохе НПВ не колабирует. Легочная артерия не расширена. Створки тонкие. Регургитация 2 степени. Расчетное давление в ЛА =37 мм рт. ст. (расчет по трикуспидальной регургитации). Поток в ЛА не изменен. В полости левого желудочка лоцируется добавочная хорда. Жидкости в полости перикарда нет.

Рентгенография грудной клетки

Очаговых и инфильтративных изменений в легких не выявлено. В прикорневых отделах усилен сосудистый рисунок, там же определяются мелкие кальцинаты. Признаки незначительного интерстициального застоя в МКК. Диафрагма располагается обычно, синусы плевры свободны. Сердце - талия сглажена. CЛК=43%. Аорта не расширена.

Результаты инструментального метода обследования

Магнитно-резонансная томография сердца

Признаки констриктивного перикардита, с преобладанием компрессии камер сердца вдоль боковой стенки и острого края правого желудочка, и в базальных отделах боковой стенки левого желудочка. Расширение полости обоих предсердий и левого желудочка, просвета обеих полых вен. Парадоксальное движение межжелудочковый перегородки в диастолу. Выбухание межпредсердной перегородки влево. Признаки лёгочной гипертензии. Умеренное утолщение перикарда на уровне базальных отделах левого желудочка, в остальных отделах утолщение листков перикарда выглядит слабовыраженным и незначительным. Жидкости в полости перикарда не выявлено.

Констриктивный перикардит