Сердечно-сосудистая хирургия - кейс 52 — задача № 52
Мужчина, 66 лет самостоятельно обратился к врачу сердечно-сосудистому хирургу
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина, 66 лет самостоятельно обратился к врачу сердечно-сосудистому хирургу
Жалобы
На боли, тяжесть в икроножных мышцах, возникающие при ходьбе на 30-50 м по ровной поверхности, иногда боли в покое. Похолодание, зябкость обеих стоп.
Анамнез заболевания
Данные жалобы беспокоят 7 лет, постепенно дистанция безболевой ходьбы снижалась. Последний год почувствовал резкое снижение дистанции безболевой ходьбы до 50 м.
Анамнез жизни
* Ишемическая болезнь сердца. Постинфарктный кардиосклероз (ИМ 2010г.). Состояние после операции - Маммарокоронарное шунтирование передней нисходящей артерии. Аортокоронарное аутовенозное шунтирование правой коронарной артерии (год назад). Гипертоническая болезнь III стадии, I степени, риск 4. ХСН IIА ст. ФК III (NYHA);
* курит по 10-15 сигарет в день в течение 35 лет, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имел;
* аллергических реакций не было;
* отец умер от онкологического заболевания, у матери – сахарный диабет;
* долгое время работает водителем автобуса;
* Калькулезный холецистит, холецистэктомия 10 лет назад.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 164 см, масса тела 69 кг. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 72 в 1 мин, АД 130/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Нижние конечности правильной формы, отека нет. Кожные покровы телесного цвета, трофических расстройств нет, снижение выраженности волосяного покрова на голенях. Стопы бледные, прохладные на ощупь. Движения и чувствительность сохранены в полном объеме. Пульсация магистральных артерий нижних конечностей отсутствует на всех уровнях.
Результаты инструментальных методов обследования
Измерение лодыжечно-плечевого индекса
ЛПИ справа 0,3 и слева 0,3
Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей
Признаки атеросклероза аорты, магистральный кровоток в аорте дистальнее устьев почечных артерий не регистрируется. Кровоток в бедренных, подколенных артериях и артериях голени коллатерального типа, без признаков значимых стенозов.
Электрокардиограмма
Направление электрической оси сердца: отклонена влево
Ритм: Синусовый, правильный ритм с ЧСС 85 в мин. Экстрасистолы желудочковые единичные.
Нарушение проводимости: Нарушение проведения по правой ножке п. Гиса.
Гипертрофия предсердий левого: нет правого: нет
Гипертрофия желудочков левого: RV6<RV5 правого: нет
Признаки коронарной недостаточности: Нельзя исключить рубцовые крупноочаговые изменения миокарда в передне-перегородочной области левого желудочка.
Подъем сегмента ST: отсутсвует
Изменения миокарда: диффузные
Результаты лабораторного метода обследования
Липидный профиль
| Показатель | Значение | Норма |
| Триглицериды (ммоль/л) | 2,57 | 0-2,25 |
| Липопротеины высокой плотности (ммоль/л) | 0,95 | 1,03-1,55 |
| Липопротеины низкой плотности (ммоль/л) | 3,68 | 0-3,3 |
| Липопротеины очень низкой плотности (ммоль/л) | 1,89 | 0,13-1,63 |
| Общий холестерол (ммоль/л) | 5,9 | 0-5,2 |
Результаты обследования
МСКТ - контрастная ангиография
{nbsp}
Окклюзия инфраренального отдела аорты, ОПА, НПА и проксимальных отделов ВПА с обеих сторон. Окклюзия в устье нижней брыжеечной артерии. Сужения правых ОБА и проксимального отдела ПБА на 50%.
Заключение из исходной задачи
Диагноз
Атеросклероз аорты и ее ветвей. Окклюзия инфраренального отдела аорты, общих и наружных подвздошных артерий с обеих сторон. Хроническая ишемия нижних конечностей 3 степени
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильные ответы: ультразвуковое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей; измерение лодыжечно-плечевого индекса
- ультразвуковое дуплексное сканирование артерий нижних конечностей
Ультразвуковое цветовое дуплексное сканирование рекомендуется в качестве эффективного метода в оценке характера, локализации, протяженности и степени поражения в каждом сегменте артериального русла конечностей. Уровень доказательности В (КЛАСС I).
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ» , 2016 г. Раздел 2.3, стр. 30.
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016 - измерение лодыжечно-плечевого индекса
Измерение ЛПИ (лодыжечно-плечевого индекса) в покое рекомендуется к применению при установлении диагноза или при подозрении на ЗАНК (заболевания артерий нижних конечностей) у симптомных больных с ишемией напряжения, с незаживающими язвами, у пациентов 50 лет и старше. Уровень доказательности С (КЛАСС I).
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ», 2016 г. Раздел 2.3, стр. 25.
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: липидного профиля
- липидного профиля
Липидограмма, или липидный профиль, - это комплексное исследование, определяющее уровень липидов (жиров) различных фракций крови. Позволяет обнаружить нарушение липидного (жирового) обмена и оценить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ», 2016 г. Раздел 1.2, стр. 10.
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: необходимо
- необходимо
МСКТ - контрастная ангиография рекомендуется в качестве метода, обеспечивающего исследователя детальной информацией об анатомии артерии, и рекомендуется только при планировании реваскуляризациии.
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ», 2016 г. Раздел 2.3, стр. 31.
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: Атеросклероз аорты и ее ветвей. Окклюзия инфраренального отдела аорты, общих и наружных подвздошных артерий с обеих сторон. Хроническая ишемия нижних конечностей 3 степени
- Атеросклероз аорты и ее ветвей. Окклюзия инфраренального отдела аорты, общих и наружных подвздошных артерий с обеих сторон. Хроническая ишемия нижних конечностей 3 степени
Стенозы/окклюзии артерий подтверждены данными ДС аорты и артерий н/конечностей, данными МСКТ-ангиографии аорты и артерий н/конечностей. Степень хронической ишемии нижних конечностей (по Покровскому) выставлена, исходя из жалоб пациента (дистанция безболевой ходьбы 30-50 м, периодически возникающие боли в покое).
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ».
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ», 2016 г. Раздел 1.5, стр. 17.
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: гемодинамически значимым
- гемодинамически значимым
У пациента имеются признаки перемежающей хромоты, снижение ЛПИ, а также признаки окклюзии инфраренального отдела аорты, подтвержденные данными дуплексного сканирования и МСКТ-ангиографии.
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ».
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ», 2016 г. Раздел 3.5, стр. 59.
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рекомендована
- рекомендована
Лечение ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы (статины) рекомендуется всем пациентам с заболеваниями АНК для достижения целевого уровня ЛПНП холестерина менее 100 мг/дл.
Уровень доказательности B (КЛАСС I)
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ», 2016 г. Раздел 3.1, стр. 36.
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рекомендована
- рекомендована
Антиагрегантная терапия рекомендуется пациентам с заболеваниями артерий нижних конечностей для снижения риска ИМ, инсульта или смерти. Уровень доказательности A (КЛАСС I). Прием аспирина в дозировке 75-325 мг рекомендован в качестве безопасной и эффективной антиагрегантной терапии пациентов с ЗАНК для снижения риска ИМ, инсульта или смерти.Клопидогрель (75 мг в день) является эффективной альтернативой аспирину и рекомендуется к использованию в лечении пациентов с ЗАНК для снижения риска ИМ, инсульта или смерти. Уровень доказательности В (КЛАСС I).
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ», 2016 г. Раздел 3.1, стр. 37.
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рекомендована
- рекомендована
Цилостазол (100 мг перорально 2 раза в день) рекомендуется в качестве терапии для уменьшения симптомов и увеличения проходимой дистанции у пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей и перемежающей хромотой (при отсутствии сердечной недостаточности). Уровень доказательности A (КЛАСС I)
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ» 2016 г. Раздел 3.1, стр. 43.
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: рекомендовано после дообследования в плановом порядке
- рекомендовано после дообследования в плановом порядке
В связи с тем, что при ПХ страдает в первую очередь качество жизни, пациенты отбираются для реваскуляризации на основании тяжести клинических проявлений заболевания, значимых функциональных нарушений, неэффективности консервативной терапии, отсутствия серьёзных сопутствующих заболеваний, подходящей для реваскуляризации анатомии сосудов и благоприятного соотношения рисков и преимуществ. Учитывая высокую степень хронической ишемии н/конечностей (III), начинающуюся критическую ишемию, бесперспективность консервативной терапии, высокий риск прогрессирования ишемии, развития некротических осложнений и потери конечностей, пациенту показано проведение оперативного вмешательства по реваскуляризации артерий
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ» 2016 г. Раздел 3.2, стр. 59.
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: аорто-бифеморальное протезирование/шунтирование
- аорто-бифеморальное протезирование/шунтирование
Шунтирование для лечения тяжелой перемежающейся хромоты, ограничивающей обычный образ жизни, рекомендуют только в том случае, если ангиопластика была неудачной или анатомия поражения не подходит для данного вмешательства, и когда визуализация подтвердила возможность операции у данного пациента.
Уровень доказательности A (КЛАСС I). В данном случае выполнение ангиопластики не возможно из-за анатомической непригодности (класс D по TASCII).
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ» 2016 г. Раздел 3.2, стр. 50.
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: курение
- курение
Курение является одним из основных факторов риска заболеваний артерий нижних конечностей. Оно способствует развитию заболеваний артерий нижних конечностей в 2—3 раза чаще, чем коронарной патологии. В больших эпидемиологических исследованиях было выявлено, что курение повышает риск развития
Заболеваний артерий нижних конечностей в 2—6 раз, перемежающей хромоты в 3—10 раз.
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ» 2016 г. Раздел 1.2, стр. 10.
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Посмотреть ответ и обоснования из источника
Правильный ответ: повышается, по сравнению с общей популяцией
- повышается, по сравнению с общей популяцией
У больных с перемежающей хромотой существует высокий риск развития инфаркта миокарда и острого нарушения мозгового кровообращения. По сравнению с обычной популяцией, риск инфаркта миокарда у них повышен от 20 до 60%, а риск смерти от коронарной патологии от 2 до 6 раз. При перемежающей хромоте риск развития острого нарушения мозгового кровообращения повышается на 40%. В исследовании ARIC у больных мужчин с перемежающей хромотой частота острого нарушения мозгового кровообращения была в 4-5 раз выше, чем у мужчин без перемежающей хромоты, хотя у женщин взаимосвязь была не столь значима. По данным Эдинбургского исследования, тяжесть перемежающей хромоты коррелировала с частотой транзиторной ишемической атакой и острым нарушением мозгового кровообращения. Как показано в ряде эпидемиологических исследований, ежегодная смертность от острого нарушения мозгового кровообращения у больных с перемежающей хромотой составила 4-6%, причем она возрастала при более тяжелом поражении периферических артерий. В более поздних исследованиях показано, что ежегодный уровень смертности больных с перемежающей хромотой несколько ниже; совместная частота смертности от инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения и сосудистой патологии конечностей приблизительно 4-5% в год и повышается до 6% в год, если больным проводилась реваскуляризация конечности.
«Клинические рекомендации по заболеваниям артерий н/конечностей министерства здравоохранения РФ» 2016 г. Раздел 1.3, стр. 15.
Клинические рекомендации Минздрава России. Заболевания артерий нижних конечностей, 2016
Формулировки, ответы и обоснования приведены по исходному банку учебных материалов для подготовки к аккредитации.
Источники: База приложения «Аккредитация медработников» (09.09.2026)